VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL NEONATAL

 

Se define como ventilación mecánica convencional (VMC) en el período neonatal la aplicación a través de un tubo traqueal de ciclos de presión positiva que se repiten de modo intermitente con frecuencias de 1 a 150 veces por minuto.

 

INDICACIONES:

*       Intubación desde paritorio

*       Pa02< 50 con Fi 02 > 0,6.

*       PaC02 > 55-60 con pH < 7,25.

*       Apnea.

 

OBJETIVOS:

*       Mantener Pa02 entre 50-70 mmHg.

*       PaC02 entre 40-50 mmHg. Hipercapnia permisiva: En determinadas situaciones pueden tole­rarse valores de PaC02 entre 65-75 siempre que el pH sea > 7,25. En situaciones de hipertensión pulmonar persistente puede ser necesario mantener la PaC02 entre 30-35 mmHg.

*       Sat 02 > 90-93%. Variable según patologías: en cardiópatas puede ser necesario mantener una Sat 02 entre 75-80%. En RNPT de muy bajo peso la Sat 02 no debe ser > 94%.

 

PARÁMETROS:

*       FI 02: La mínima posible para mantener la Sat 02 dentro de los límites deseados.

*       Flujo: 4 l/min en <1000gr y 6 l/min en >1000 gr. Pueden ser necesarios mayores flujos para alcanzar mayores picos de presión (9-11 l/min).

*       IMV: Entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para disminuir la PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de ventilación del espacio muerto). Si existe aumento de la resis­tencia respiratoria, son preferibles frecuencias <60 cpm, que permiten un tiempo espiratorio más prolongado y evitan el riesgo de sobredistensión y rotura alveolar.

*       PIP: Se debe emplear el pico de presión inspiratoria más bajo que permita mantener valores de Pa02 y PaC02 aceptables. Utilizar picos < 20 cm H2O si es posible < 15 cm H20 en los RN de muy bajo peso. Puede ser necesario emplear inicialmente y de modo transitorio presiones más ele­vadas para reclutar zonas alveolares colapsadas o con hipoventilación. En la hipoplasia pulmonar pueden ser necesarios PIP > 30 cmH20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursión torá­cica con los ciclos.

*       Volumen tidal (Vt): Oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/Kg/resp..

*       PEEP (presión positiva al final de la espiración): Entre 2 y 5 cmH20. Con PEEP altas es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El aumento de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflación). El aumento de PEEP sin modificación de PIP, disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminución de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC 02 y no aumenta el barotrauma.

*       Tiempo inspiratorio (Ti). Relación inspiración/espiración (l/E): Con frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a 0,31-0,4 seg, tanto más corto cuanto menor es el peso del paciente. La relación l/E debe ser al menos 1/1,3.

*       PMA (presión media en vía aérea): Se modifica por cambios de cualquiera de los diferentes parámetros del respirador, salvo Fi 02. Aplicar la más baja que mantaenga una gasometría ade­cuada y una capacidad residual adecuada y que permita una ventilación alveolar suficiente.

*       En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, no dispone de mando propio.

 

TIPOS DE VM NEONATAL:

Según sincronización:

  1. Ventilación mandatoria intermitente (IMV): El respirador envía los picos de presión progra­mados de modo NO sincronizado con el niño.
  2. Ventilación sincronizada (TRIGGER) sincroniza los esfuerzos respiratorios del niño con el disparo del respirador.
  3. Ventilación mandatoria sincronizada (SIMV): con un número predeterminado de ciclos respiratorios. El número máximo de ciclos del respirador es el seleccionado, si el niño hace más respi­raciones éstas son espontáneas.
  4. Ventilación asistida-controlada (SIPPV o A/C): cada esfuerzo respiratorio del niño desenca­dena un ciclo en el respirador.

 

Según control del ciclo respiratorio:

  1. Ciclado por presión: Se fija un PIP y el Vt es variable.
  2. Ciclado por volumen: En los últimos años se está instaurando en neonatologfa el uso de la VM con volumen garantizado. Se trata de fijar un Vt (volumen garantizado) y el respirador utilizará el menor PIP posible para conseguir dicho VG (hay que ajustar el máximo de presión admisible con el mando de PIP). Se utiliza sobre todo en postoperatorios de cardiopatías congénitas (VG: 7-10 ml/Kg) y en enfermos con restricción de volumen, tipo onfalocele, hernia diafragmática, etc (VG: 4-6 ml/Kg), pero su uso se irá previsiblemente generalizando.

 

Modalidades experimentales de VM en recién nacidos:

  1. Ventilación asistida proporcional: El respirador aumenta la presión en la vía aérea en propor­ción al volumen corriente o al flujo que genera el niño en cada instante. El niño mantiene control absoluto sobre su respirador de manera que se integran en forma perfecta el esfuerzo del niño y la presión generada por el ventilador para producir el volumen corriente.
  2. Ventilación controlada por computador. Se mantiene un volumen minuto predeterminado cons­tante.
  3. Ventilación líquida: Utilización de líquidos perfluorocarbonados como vehículo para lograr el intercambio gaseoso a nivel alveolar.
  4. ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea.

 

ESTRATEGIA SEGÚN PATOLOGÍAS:

Como norma general, realizar ajustes según clínica, transcutáneas, gasometrías y Rx. Intentar ventilar con frecuencias altas y picos bajos para minimizar los riesgos de barotrauma. Mantener un Vt adecuado al peso y edad gestacional. Valorar siempre cada caso individualmente y según pato­logía de base.

  1. Cardiopatía: Edema pulmonar frecuente, disminución de tamaño de la vía aérea y de la compliance, cortocir­cuitos fetales presentes, resistencia vascular pulmonar elevada. Interesa ventilar con Vt altos (8-10 ml/Kg), y tiempos inspíratenos de 0,5 con frecuencias en torno a 20-40 rpm. Valorar VM con volu­men garantizado.
  2. Enfermedad de membrana hialina: El déficit de surfactante es responsable de la disminución de compliance y de capacidad pul­monar, con resistencia de las vías aéreas normal o levemente aumentada. Es necesario surtfactan-te exógeno endotraqueal y puede ser necesario usar PIP y frecuencia elevados para una adecua­da ventilación así como Fi 02 elevadas por mayor tendencia a hipoxemia.
  3. Hipertensión pulmonar persistente: Se intentará mejorar la relación ventilación/perfusión (V/P), disminuyendo el shunt intrapulmonar y las resistencias vasculares pulmonares (RVP). Es necesaria la sedación, analgesia y a veces la relajación. Se benefician de alcalinización con bicarbonato, hipocapnia moderada (PaC 02: 35-40) y Fi 02 alta. Valorar óxido nítrico y ventilación de alta frecuencia.
  4. Aspiración meconial: Existe obstrucción de vía aérea con aumento de RVP, atelectasias con alteración de la relación V/P e hiperinsuflación. Riesgo de neumotorax. Hipertensión pulmonar persistente.

 

ACOPLAR A VENTILACIÓN MECÁNICA:

Con sincronización, aumento de IMV o PEEP o con sedación con fentanilo (1-3 mcg/Kg/dosis i.v lento c/2-4 horas ó 1-3 mcg/Kg/hora en perfusión i.v.) y midazolam (0,1-0,2 mg/Kg/dosis i.v. lento repitiendo dosis según necesidad o perfusión continua i.v. a 1-4 mcg/Kg/min ó 0,06-0,24 mg/Kg/hora). Se usará vecuronio en casos de hipoxemia muy severa (0,07-0,15 mg/Kg diluido).