SINUSITIS PEDIATRICA
Dra. TEOLINDA
MENDOZA DE MORALES
Dra. BEATRIZ CARRASQUEL DE LÓPEZ
Otorrinolarigólogos del Instituto de ORL, San Bernardino, Caracas, Venezuela.
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DEFINICION
- Es el estado inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales.
- Es una enfermedad frecuente en pediatría.
- Hay una población pediátrica con alto riesgo a padecerla.
- Se presenta como complicaciones de infecciones del tracto respiratorio superior.
CLASIFICACION
Hay varias clasificaciones:
- De acuerdo a su duración.
- De acuerdo a su extensión.
- Clasificación etiológica.
CLASIFICACION DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCION.
Es la clasificación más común tomando en cuenta la duración de los síntomas.
- Sinusitis aguda.
- Sinusitis sub-aguda.
- Sinusitis crónica.
- Sinusitis aguda recurrente.
SINUSITIS AGUDA.
Cuando los síntomas duran menos de 4 semanas, los episodios se resuelven con tratamiento médico sin daño residual en la mucosa.
Se produce por una infección respiratoria viral alta. con inflamación, edema y bloqueo del ostiun sinusal.
SINUSITIS SUB-AGUDA.
Cuando los síntomas duran de 4 semanas a 3 meses.
SINUSITIS CRONICA.
Cuando la sintomatología tiene una duración de más de 3 meses; con alteraciones estructurales en la mucosa sinusal ó 6 episodios de sinusitis aguda al año, con alteraciones en la Tomografia Axial Computada de senos paranasales. Constituye una enfermedad persistente y no puede resolverse con tratamiento médico.
SINUSITIS AGUDA RECURRENTE
Es cuando el paciente presenta más de 4 episodios de sinusitis aguda en un período de 6 meses y existe adecuada respuesta al tratamiento médico, sin daño residual de la mucosa.
PATOGENESIS.
Depende de dos factores importantes como son:
- Huésped.
- Micro-organismo.
HUESPED.
Tiene sus mecanismos de defensa como son:
- Estado inmunológico.
- Permeabilidad de los osteun.
- Función ciliar.
- Calidad de las secreciones.
ESTADO INMUNOLOGICO.
Dependerá de la población celular inmune circulante y tisular. Las fosas na8ales son la puerta de entrada de los antígenos a la vía respiratoria, junto con la cavidad oral; los antígenos presentes en el aire que respiramos harán su primer contacto a este nivel.
El niño deberá tener una adecuada respuesta a esa unión del antígeno a la mucosa respiratoria nasal.
Los estados de reacción exageradas son perjudiciales como es el caso de las alergias, así como las deficiencias inmunológicas bien sea congénitas o adquiridas.
PERMEABILIDAD DE LOS OSTEUN.
Dependerá de la adecuada anatomía nasal y al estado de la mucosa.
El estado de inflamación de las mucosas sea transitorio o permanente, puede ser difuso o localizado en la cavidad sinusal, pueden alternar con mucosa sana, pero por lo general alteran el drenaje hacia la nariz, ocasionando el cuadro clínico. Dependiendo del osteun obstruido será la sinusitis o pansinusitis si son todo las cavidades en general.
La obstrucción del osteun lleva al estancamiento de secreciones y disminución del pH, como de la tensión del oxígeno dentro del seno, creando un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano.
FUNCION CILIAR.
Dependerá del estado de la mucosa y del sistema neurovegetativo.
Para que los senos paranasales funciones bien se necesita de una adecuada integridad y funcionalidad del transporte mucociliar.
Los senos paranasales tienen un epitelio respiratorio, seudoestratificado columnar separado de una submucosa por una membrana basal.
El epitelio de la mucosa y el aparato ciliar se alteran por muchas causas incluso la hipoxia y la infección.
El transporte mucociliar se altera significativamente en los procesos inflamatorios de los senos con la consecuente disminución del movimiento ciliar.
Las células ciliadas son destruidas durante el proceso inflamatorio y en áreas extensas son sustituidas por células productoras de moco y así el epitelio ciliado se hace insuficiente para el transporte.
CALIDAD DE LAS SECRECIONES.
Dependerá de la población bacteriana y de la infiltración celular.
La calidad de las secreciones nos orientará referente al sistema nuerovegetativo, su equilibrio, y a la etapa evolutiva de la enfermedad.
RINORREA.
- Hialina.
- Mucosa.
- Purulenta.
- Sanguinolenta.
- Combinaciones.
RINORREA HIALINA.
Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente I.R.A. alergia. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal, hay edema del estroma con infiltración celular, linfocítica y células plasmáticas.
RINORREA MUCOSA
Por aumento de las glándulas productoras de moco, la secreción se estanca creando un medio de cultivo excelente para el desarrollo de gérmenes, en el estroma aparecen histiocitos y células productoras de moco.
La cavidad nasosinusal con la secreción se va absorbiendo el aire del seno, creando presión negativa que producen mayores alteraciones histológicas.
RINORREA PURULENTA.
Hay una pérdida total de la transparencia; la coloración podrá variar de amarillo, verdoso, marrón, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa, aparece en forma de grumo
o tapones en los orificios nasosinusales, hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Hay obliteración glandular, vascular y neural.
RINORREA SANGUINOLENTA
A este nivel existe rotura vascular con salida de sangre, aparecen granulomas de colesterol, actúa como foco irritativo tisular.
La patología está a un nivel más profundo en los vasos sanguíneos.
RINORREA COMBINADA.
Puede ser muco - purulenta o muco-sanguinolenta y tendrá los elementos celulares característicos de cada uno en particular.
Se ve en los procesos recurrentes y en los reagudizados.
DIAGNOSTICO.
En el diagnóstico de la sinusitis es muy importante tener en cuenta varios parámetros como son:
- Historia clínica.
- Exámenes de laboratorio.
- Estudio del moco nasal.
- Endoscopia diagnóstica.
- Radiología.
- Audiologia.
HISTORIA Clínica.
Los síntomas de la sinusitis son bastante específicos y están relacionados con el seno implicado, depende si se trata de un problema agudo o crónico.
Por lo general los pacientes tienen secreciones post-nasales, cefalea o algún otro problema no relacionado con la sinusitis.
DOLOR SINUSAL
Localiza muchas veces al seno implicado.
- Maxilar: irradia frecuentemente a los dientes.
- Frontal: al área supra-orbitaria.
- Etmoidal: profundo respecto al ojo.
- Esfenoidal: variable irradiación: ojos, dientes, área temporal y occipital.
En los niños es diferente al momento del nacimiento los senos paranasales están desarrollados incompletamente. El seno etmoidal se está comenzando a neumatizar, el seno maxilar no es más que una célula de aire lateral a la pared nasal, el frontal no se desarrolla hasta los 6 a 8 años. Los senos no acaban su desarrollo hasta la adolescencia.
Hay una gran variabílidad en el grado de neumatización, que confunde al momento de valorar a un niño con secreción purulenta nasal.
Los síntomas en el niño son diferentes e incluyen secreción nasal, halitosis, rinorrea, tos, infección respiratoria alta, purulenta, obstrucción nasal y dolor peri-orbitario.
RINOSCOPIA.
Anterior con espéculo nasal.
Posterior si el paciente lo permite.
Visualizándose hiperemia de la mucosa nasal, cornetes inflamados, rinorrea purulenta proveniente de los meatos, drenaje post-nasal purulento, congestión faringea, hipertrofia de folículos linfoides de la faringe posterior, halitosis y otitis media concomitante.
Desde el punto de vista general podemos evidenciar edema peri-orbitario matutino que disminuye durante el día, dolor a la palpación de los senos paranasales, inapetencia y malestar general.
TRANS-ILUMINACION O DIAFANOSCOPIA.
Este método fue utilizado por muchos años para el diagnóstico de la sinusitis, tiene poca sensibilidad y especificidad. Sólo nos dice si el paciente tiene opacidad sinusal total o parcial. De poca utilidad en variantes anatómicas con hipoplasias, estados post-quirúrgicos y engrosamiento mucoso.
Tiene validez solamente para los senos maxilares y frontales.
ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA.
Es una exploración nasal más profunda mediante el uso de los endoscopios flexibles o rígidos.
Endoscopia flexible: permite identificar los factores anatómicos que obstruyen el osteun sinusal y ocasionan la sinusitis, no permite ver bien el meato medio en el niño por lo que hay que sedarlo.
Endoscopia rígida: especifico para la visualización del osteun, permite desplazar medialmente al meato medio.
Este procedimiento requiere de tener el equipo, lleva más tiempo la exploración y necesitamos sedar al niño muchas veces.
LABORATORIO.
Importante saber el medio interno de nuestro pequeño paciente:
- Hematología completa. Nos orienta respecto a la causa bacteriana o viral del proceso, así como la cuantificación de los eosinófilos.
- Glicemia : importante en casos de pacientes con problemas metabólicos familiares.
- ASTO: en caso de sospechar la presencia de un estreptococo 13-hemolítico del grupo A, sobre todo en pacientes con hipertrofia adenotonsilar y adenopatías cervicales persistentes.
- Pruebas tiroideas: cuando sospechamos clínicamente que el paciente pueda tener hipotiroidismo.
- Laboratorio genético: pacientes con varias malformaciones craneofaciales acompañadas de sinusistis.
- Determinación de inmunoglobulinas: en toda sospecha clínica de algún déficit de inmunoglobulinas, bien sea total, alguna de ellas o de sus sub-tipos. No dejar de pedirlas en paciente con sinusitis recurrentes, con pobre respuesta a tratamientos adecuados, combinaciones de infecciones en el tracto respiratorio superior e inferior, síndrome febril prolongados, o fiebres inexplicables. Aumento de la inmunoglobulina es sugestivo de atopia.
- Electrolitos en sudor. Al tener sospecha clínica y antecedentes familiares de fibrosis quistica.
- H.I.V: aunque no es lo más frecuente como manifestación otorrinolaringológica, pensar que cada día es más frecuente esta enfermedad y no tener luego grandes sorpresas, en casos de historia familiar, infecciones combinadas, afección multisistémica, gérmenes inusuales, presencia de hongos, complicaciones mayores.
ESTUDIO DEL MOCO NASAL.
El moco nasal lo podemos evaluar de diversas maneras.
Citología: para ver que tipo de celularidad está presente v nos orientará si el problema es de tipo infeccioso o alérgico o su combinación. Se realiza mediante un frotis de la mucosa del cornete inferior, empleando un hisopo adaptado de (rinoprobe). Obtenida la realiza muestra se colorea y se realiza el conteo celular diferencial.
Los resultados serán:
- Eosinófilos en el moco nasal por encima de 20 por campo corroboran la alergia en la etiología.
- Neutrófilos elevados relacionado con la presencia de infecciones bacterianas agudas.
- Linfocitos: sugiere procesos infecciosos de tipo crónico.
- Células caliciformes: cuando predominan sugieren la presencia de alergia.
En resumen, el citograma nasal nos da una idea del estado celular de revestimiento de la mucosa nasal y por ende de los senos paranasales.
CULTIVO NASAL.
Se ha demostrado que el cultivo de la secreción nasal, tiene poco valor para el diagnóstico bacteriológico de la sinusitis, ya que no existe relación muchas veces entre el germen encontrado en las fosas nasales y en el antro maxilar por función, para drenaje de sinusitis purulenta con nivel líquido.
BIOPSIA NASAL.
Este procedimiento se realizara únicamente en caso de neoplasia, sinusitis micótica, o enfermedades con diagnóstico uso común, como las alteraciones del cilio.
Siempre se realizarán luego de un adecuado estudio radiológico y preferiblemente en pabellón bajo anestesia general. Actualmente el cultivo de tejidos para Mycobacterium tuberculoso y para hongos tiene importancia creciente.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
La exploración radiológica aportará información suplementaria y complementaria a las exploraciones clínicas del paciente los hallazgos radiológicos deberán correlacionarse con la historia clínica y el examen físico.
Existen tres exploraciones radiológicas disponibles:
- Radiología convencional.
- Tomografía Computada.
- Resonancia nuclear magnética.
RADIOLOGIA CONVENCIONAL.
Permite evaluar la transparencia, tamaño e integridad de las paredes de los senos paranasales.
Las proyecciones son: Waters, Caldwell, lateral, basal y Towne o Chamberlain-Towne.
Revela presencia de niveles hidro-aéreos, opacidades y engrosamientos de la mucosa.
PROYECCION DE WATERS.
- Proyección postero-anterior.
- Eje occipito-mental.
- Para el seno maxilar.
PROYECCION DE CALDWELL.
- Proyección occipito-frontal.
- Seno frontal y nariz.
PROYECCION LATERAL
- Visualiza el seno esfenoidal y frontal
PROYECCION BASAL.
- Sub-mento-vertex.
- Senos etmoidales, esfenoides y órbita.
PROYECCION DE TOWNE.
- Proyección antero-posterior.
- Visualiza la fosa posterior, agujero occipital y seno maxilar.
2- TOMOGRAFIA COMPUTADA.
Es la técnica de evaluación ideal de la inflamación crónica de la mucosa de los senos paranasales.
Está indicada al fracasar el tratamiento médico, presencia de complicaciones y la sospecha de malignidad así como traumatismos.
Nos da muy buen detalle óseo de los senos paranasales sino de la mucosa que los recubre, recordar que el 40% de la población presenta anormalidades de la mucosa en forma asintomática. Util en el caso de enfermedad inflamatoria de los senos paranasales, localización del proceso y nos da adecuado margen quirúrgico en nuestra cirugía endoscópica funcional. Es la técnica que permite visualizar e identificar el complejo osteomeatal y los senos etmoidales
Está indicada en la sinusitis crónica y aguda recurrente, complicaciones oculares y craneales.
Se debe correlacionar con la clínica y examen endoscópico. Tenemos dos planos:
1. Coronal.
2. Axial.
El plano coronal es el más útil para ver el complejo osteomeatal. La corteza axial desde el paladar al frontal.
Nos permite ver
- Niveles hidro-aéreos.
- Masas sinusales.
- Engrosamientos de la mucosa.
- Proliferación ósea.
- Mucoceles.
- Tumores.
Los quistes mucosos de retención el 10% de la población lo presentan asintomático.
Los engrosamientos de la mucosa son alérgicos o inflamatorios. La patología ósea es:
- Proliferación ósea. (Displasia fibrosa)
- Osteitis osteoblástica. (Engrosamiento óseo)
- Osteoma. (Proliferación ósea localizada)
- Enfermedad de Gadner. (Múltiples osteomas)
- Tumores malignos óseos. (Raro).
3- RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA.
La resonancia magnética es superior al TAC de paranasales en la visualización de los tejidos blandos, se utiliza para el diagnóstico de neoplasias y sinusitis encelaloceles.
No utiliza radiación ionizante, pero no es útil para la valoración del hueso.
La mucosa de los senos paranasales y de la cavidad nasal posee un ciclo natural, con una fase edematosa del ciclo nasal que es difícil de diferenciar de aquellos de la enfermedad inflamatoria y la tomografía también tiene falsos positivos. La resonancia es buen método para diferenciar infecciones bacterianas de las fúngicas.
En t2 la imagen bacteriana se potencia y la micótica casi no da señal.
También es útil para diferenciar neoplasias de patología inflamatoria en t2 tiene una señal débil incluso que la señal generada por infecciones bacterianas y víricas.
EXPLORACIONES VASCULARES.
La angiografia puede ser una buena prueba diagnóstica en el estudio y estadiaje de neoplasias sinusales altamente vascularizadas.
En el caso de tumores vasculares que afectan los senos y estudiar los vasos nutrientes tumorales para valorar una posible embolización selectiva tum oral
ESTUDIOS AUDIOLOGICOS.
Cuando se acompaña de complicaciones óticas con hipoacusia.
- Timpanometria.
- Audiometría tonal y vocal.
- Potenciales evocados auditivos.