Para buscar en este sitio

En 1989 Robson y col. propusieron la denominación sinusitis alérgica micótica (SAM) para designar una patología caracterizada por sinusopatía unilateral crónica, con presencia de hongos en la secreción nasal y evidencias de sensibilización alérgica. Los primeros casos se describieron a finales de la década de 1970 y comienzos de 1980, asociados a la presencia de Aspergillus fumigatus, y presentaban cambios histológicos similares a los de la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

INCIDENCIA

Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las sinusitis crónicas que requieren cirugía. Esta incidencia puede tener variaciones geográficas.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología de la sinusitis alérgica micótica es aún dudosa, aunque se sugiere que es similar a la de la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Cuando un paciente alérgico inhala cierto tipo de hongos (hialohifomicosis y faeohifomicosis) se induce un cambio antigénico inicial en las superficies mucosas de la nariz. La persistencia del antígeno micótico y las subsiguientes reacciones alérgicas de tipo I (mediada por IgE) y de tipo III (mediada por complejos inmunes) producen una respuesta inflamatoria que lleva al edema tisular. Múltiples líneas de evidencia sostienen la hipótesis de que la producción de superantígenos microbianos, su persistencias y la respuesta del huésped son los componentes fundamentales que unifican la patogenia de varios trastornos inflamatorios crónicos de la mucosa respiratoria, caracterizados por infiltración  eosinófila y linfocítica, entre los que se encuentran la enfermedad hipertrófica sinusal, la aspergilosis broncopulmonar alérgica y la sinusitis alérgica micótica. La obstrucción resultante de los ostia sinusales provoca estasis dentro de los senos paranasales, lo que crea un ambiente propicio para la proliferación del hongo. Esto a su vez incrementa la expresión antigénica y la inflamación mediada inmunitariamente. El producto final de este proceso es la formación de mucina alérgica, que rellena los senos comprometidos y perpetúa el proceso.

Pruebas inmunológicas ante sospecha de RSFA

INMUNOGLOBULINA E

Los valores totales de IgE se encuentran elevados, a menudo superiores a 1.000 kU/l, y los niveles de IgE específica para hongos están presentes prácticamente en todos los pacientes, lo que coincide con los resultados de los cultivos micóticos.

CRITERIOS DE SOSPECHA

Sobre la base de las características clínicas, inmunitarias y radiológicas comunes, Bent y Kuhn propusieron los siguientes criterios de sospecha diagnóstica:

1. Pacientes jóvenes inmunocompetentes.

2. Sinusitis crónica que no responde al tratamiento convencional.

3. Poliposis nasal.

4. Predominio unilateral.

5. Hipersensibilidad tipo I (antecedentes, pruebas cutáneas, histología).

6. Hallazgos radiográficos característicos.

7. Mucina eosinófila que muestra la presencia de hongos sin invasión tisular.

8. Tinción positiva para hongos de la mucina sinusal removida en la cirugía.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

El diagnóstico definitivo se realiza en los pacientes que reúnen los criterios de sospecha diagnóstica, aunque la presencia de mucina alérgica sigue siendo el indicador más confiable de SAM. En este sentido deberán descartarse otras alternativas diagnósticas como:

• Sinusitis por mucina eosinofílica: en ella no hay hifas micóticas.

• Sinusitis micótica invasiva: se presenta en pacientes inmunocomprometidos con intenso dolor local, hiperestesia y necrosis.

• Micetomas, aspergilomas o bolas micóticas de los senos paranasales: no se acompañan con poliposis nasal, los pacientes no son atópicos y habitualmente el compromiso es de un solo seno. El examen histológico sólo revela hifas micóticas, sin eosinófilos.

• Crecimiento micótico saprófito: los cultivos de los hongos pueden ser positivos pero no hay mucina alérgica.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

 

La RSFA es una entidad crónica con crecimiento lento por lo que la deformación ósea e incluso la erosión ósea no son raras. Sin embargo, la erosión ósea radiológica no debe ser interpretada como invasión. Sabemos que los pólipos nasales de larga evolución así como los mucoceles son capaces de producir remodelación ósea e incluso erosión ósea. La RSFA puede hacer lo mismo y el hecho de que el hueso esté erosionado no significa que haya invasión fúngica, si no hay evidencia de invasión histológica. Se desconoce si esta remodelación o erosión ósea es debida a fenómenos de presión mecánica o a la producción de enzimas destructoras de hueso producidas por el hongo.

Además de la erosión ósea, la presencia de masas hiperdensas en el interior de las cavidades sinusales opacificadas en la TC es característica de la RSFA. Unas densidades heterogéneas en un seno opacificado debe hacer sospechar una RSFA.

La RM en T1 muestra una imagen isointensa o ligeramente hipointensa, mientras que en T2 muestra una marcada hipointensidad con frecuencia negra. Sin la información proporcionada por las imágenes T1 de una clara opacificación, las imágenes T2 pueden llevar a confusión mostrando una imagen de aireación en los senos. Este patrón de imagen se cree que es debido a los altos niveles de magnesio, manganeso y hierro de la mucina infectada por hongos.

TIPOS

Podemos distinguir cuatro formas principales de sinusitis fúngica: alérgica, aguda fulminante, crónica invasiva, y crónica no invasiva (bola fúngica).

1) Sinusitis fúngica alérgica (RSFA): Millar presentó cinco pacientes afectos de sinusitis crónica que presentaban características anatomopatológicas idénticas a la Aspergilosis broncopulmonar alérgica y cultivos positivos para Aspergillus, conociéndose a esta entidad como "Aspergilosis alérgica sinusal". Más tarde Katzenstein describió el síndrome de sinusitis alérgica por Aspergillus en pacientes inmunocompetentes con historia de asma y sinusitis recurrente y, por último, fue Robson quien introdujo el nombre actual de sinusitis alérgica fúngica al comprobar en los cultivos la existencia de otras especies de hongos además de Aspergillus. Afecta típicamente a pacientes jóvenes inmunocompetentes aunque puede darse a cualquier edad. El diagnóstico de RSFA se hace mediante la demostración anatomopatológica de mucina alérgica e hifas fúngicas sin evidencia de invasión tisular o demostración de mucina alérgica y cultivos positivos para formas fúngicas. Un estudio realizado por Cody demuestra que el 27% de los pacientes tienen hipersensibilidad al AAS y poliposis nasal en el 100% de los casos. En todos los pacientes la TC muestra pansinusitis con tendencia a la bilateralidad sin implicar invasión. En las pruebas de laboratorio destaca una eosinofília y un aumento de la IgE, aumento de la IgG, precipitinas séricas positivas e hipersensibilidad cutánea inmediata a hongos. Su tratamiento es quirúrgico y consiste en el restablecimiento del drenaje sinusal mediante cirugía y especialmente la endonasal. Algunos autores recomiendan un tratamiento médico corticoideo por vía oral a diario o de una forma alterna. En nuestra serie cinco pacientes fueron diagnosticados de RSFA y posteriormente intervenidos mediante Cirugía Endoscópica NasoSInusal (CENS) sin necesidades de tratamiento médico.

2) Sinusitis aguda fúngica  fulminante (mucormicosis): Se caracteriza por la invasión mucosa rinosinusal por formas fúngicas y una tendencia a invadir estructuras endocraneales y orbitarias por vía vascular. Se da en pacientes inmunodeprimidos o con cetoacidosis metabólica. En los últimos años la población de riesgo está creciendo debido al aumento del número de casos de VIH y de personas que reciben un tratamiento inmunosupresor. Su mortalidad oscila entre el 50-80% de los casos, lo que hace necesario un diagnóstico precoz que sospecharemos en un paciente inmunocomprometido con una clínica de fiebre, edema facial, cefalea, tos, rinorrea y/o epistaxis. Dada su evolución fulminante, con oftalmoplejia, parálisis facial o proptosis, requiere una exploración nasosinusal meticulosa mediante endoscopia nasal rígida con la que observaremos cambios en la coloración normal, granulaciones y/o ulceraciones en la mucosa rinosinusal, siendo el cornete medio la estructura que más frecuentemente presenta estos cambios. El hallazgo más frecuente es la presencia  de una necrosis tisular, de color gris blanquecina. Debe iniciarse cuanto antes tratamiento con anfotericina a altas dosis intravenosa, más un tratamiento quirúrgico agresivo. Recientemente la cirugía endoscópica nasosinusal ha demostrado su eficacia, sobre todo en el comienzo de la enfermedad. En nuestro servicio, la histopatología demostró afectación por mucormicosis en cinco pacientes; tres de ellos fueron intervenidos mediante CENS sin exenteración orbitaria. El tratamiento médico fue necesario en todos los casos con anfotericina B (>1,5 mg/Kg/día).

3) Sinusitis fúngica invasiva: Se caracteriza por la invasión tisular, resultando en destrucción ósea, con extensión dentro de la órbita o el cerebro. Afecta a pacientes diabéticos mal controlados con cetoacidosis, VIH y pacientes inmunodeprimidos debido a enfermedades hematológicas, corticoterapia prolongada o drogas citotóxicas. La clínica es rápidamente progresiva con cefalea, fiebre, obstrucción nasal y rinorrea serosanguinolenta. La afectación de la mucosa se encuentra frecuentemente asociada a una reacción de tipo osteítico del tejido óseo subyacente creando posiblemente círculo vicioso que vuelve a repercutir en la estimulación inflamatoria de su mucosa. La infección se disemina por vía hematógena con invasión y penetración de las paredes vasculares causando trombosis y necrosis. El compromiso intracraneal puede ocurrir por trombosis de las venas adyacente, por aneurisma fúngico o por trombosis de la carótida interna. Su pronóstico es grave por su posible extensión hacia la órbita, presentando proptosis y oftalmoplejia, o hacia el cráneo. La TC muestra un aumento de densidad de los tejidos blandos sinusales asociado a áreas de erosión ósea. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico y su tratamiento es quirúrgico agresivo.

4) Sinusitis crónica no invasiva (bola fúngica): Afecta a pacientes inmunocompetentes y su clínica es de obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, sensación de plenitud facial y dolor facial. En la TC se observa una imagen similar a un cuerpo extraño calcificado muestra una opacidad total y heterogénea con áreas de mayor densidad y erosión ósea variable debido a la presión ejercida sobre la pared sinusal. El seno más frecuente afectado es el maxilar, aunque se puede presentar en el seno esfenoidal o frontal, y existe tendencia a la unilateralidad. Suele comenzar como una infección dentaria o ser secundaria a una fístula oroantral. Su diagnóstico definitivo es anatomopatológico. El tratamiento es quirúrgico vía endoscópica con extracción de las masas fúngicas y drenaje del seno afecto. En nuestra serie, tres pacientes fueron diagnosticados de micetoma maxilar unilateral los cuales fueron intervenidos mediante CENS. En ninguno de los casos se aplicó tratamiento médico complementario.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

La mayoría de autores aconsejan el empleo de corticosteroides sistémicos postoperatorios aunque otros recomiendan reservarlos para casos difíciles o recurrentes. Los esteroides producen una disminución de la respuesta inflamatoria, con disminución del edema y de la formación de pólipos.

Kupferberg et al aconsejan la siguiente pauta con prednisona oral para un paciente varón de 70 kg.: 40 mg. durante 4 días, 30 mg durante otros 4 días, seguidos de 20 mg diarios hasta la primera visita al mes. La dosis entonces se ajustará basándose en el estadio endoscópico (según un sistema de estadiaje basado en los hallazgos endoscópicos. Tabla 3) manteniendo la mínima dosis necesaria para conseguir un estadio 0. Dosis menores de 15 mg diarios suelen conducir a recurrencias. Hasta el momento actual de nuestros conocimientos no sabemos cual es la duración adecuada del tratamiento con corticoides.

Kuhn propone el siguiente protocolo para el tratamiento postoperatorio con corticoides:

40 mg diarios durante 4 días, 30 mg diarios otros 4 días, 20 mg diarios durante 1 mes, luego 0.2 mg/kg/día durante 4 meses de estadio endoscópico 0 y finalmente 0.1 mg/kg/día durante 2 meses, incluyendo el uso de corticoides nasales.

 Los corticoides nasales se emplean a dosis 3 veces superiores a las empleadas en la rinitis alérgica, manteniéndolos durante un año después de haber suspendido el tratamiento con prednisona oral.

 

Se realiza una endoscopia mensual durante 6 meses tras suspender la prednisona oral, luego cada dos meses durante 2 años y finalmente cada 3 meses.

 

Los signos endoscópicos de recurrencia son:

 

Edema de la mucosa

Mucina alérgica.

Edema polipoideo.

Pólipos.

Restos de material fúngico.

 

Los pacientes que reciben corticoides sistémicos en el postoperatorio tienen menos enfermedad evaluada endoscópicamente, sin embargo al suspender los esteroides se ha visto que la enfermedad reaparece, lo que indica que los corticoides no son curativos.

 

Sistema de estadiaje endoscópico.

 

  Estadio                                         Criterio

        0                                             No evidencia de enfermedad

        1                                             Mucosa edematosa/mucina alérgica

        2                                             Mucosa polipoidea/mucina alérgica

        3                                             Polipos y restos fúngicos

 

Los esteroides nasales inhalados son el pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes con poliposis nasal y son ampliamente empleados en los pacientes con RSFA para prevenir las recurrencias de la enfermedad. La duración y la efectividad del empleo de esteroides inhalados en la RSFA no ha sido bien estudiado, sin embargo se emplean de forma casi universal en el manejo postoperatorio de la RSFA.

 

Un seguimiento endoscópico postoperatorio estrecho es muy importante dada la clara tendencia a la recurrencia del proceso, ya sea debido a la extirpación incompleta de la mucina alérgica o bien a una reinfección en un paciente atópico en el que persiste la fisiopatología subyacente que condujo a una RSFA en un principio. Una recurrencia detectada durante el seguimiento puede controlarse con limpiezas endoscópicas en la consulta y el tratamiento con corticoides sistémicos asociado. Los pacientes deberían someterse a una endoscopia nasal cada 4 a 6 semanas en busca de recurrencias. El estadiaje endoscópico parece ser el sistema más útil para ajustar la dosis de corticoides, ver la respuesta de la mucosa al tratamiento médico y valorar la necesidad de una nueva cirugía endoscópica.

 

Los estudios de laboratorio útiles en el seguimiento incluyen la determinación de las IgE totales y las específicas para hongos. Una elevación significativa de los niveles de IgE total en suero sugerirían una recurrencia de la RSFA. Tanto la eosinofilia como los niveles de IgE total en suero se normalizan tras un  tratamiento efectivo, por lo que estas determinaciones se pueden emplear para el seguimiento evolutivo de la enfermedad.

 

 

PAPEL DE LOS ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS.

 

El único estudio que ha evaluado de forma objetiva el efecto de los antifúngicos sistémicos fué realizado en la manifestación pulmonar de esta enfermedad (ABPA) describiendo 6 pacientes tratados con Itraconazol administrando 200mg/12h durante 1 a 6 meses, observando que los pacientes que recibían Itraconazole durante al menos 2 meses presentaban una disminución de los niveles de IgE total y las necesidades de prednisona se reducían a la mitad.

 

Rains aportó 68 pacientes tratados con CENS, Itraconazole postoperatorio y corticoides sistémicos observando un 100% de mejoría subjetiva pero una tasa de recurrencia del 50%. La dosis de Itraconazole empleada fue 200mg/12h durante 1 mes, seguido por 300mg diarios durante 1 mes y posteriormente 200 mg diarios 1 mes más.

 

Sin evidencia de que el tratamiento antifúngico sea efectivo, deben sopesarse los riesgos y los beneficios de emplear drogas potencialmente tóxicas en una enfermedad que no amenaza la vida del paciente.  No existe ninguna razón para el empleo de antifúngicos tóxicos como la Anfotericina B para tratar sinusitis fúngicas no invasivas. La RSFA es un proceso alérgico causado por antígenos fúngicos más que una verdadera infección, por lo tanto cualquier droga antifúngica será inefectiva a menos que se secrete en el moco del seno.

Las irrigaciones con soluciones de antifúngicos tópicos podrían tener un papel eliminando antígenos fúngicos residuales, pero no hay datos disponibles respecto a su empleo clínico.

 

El Itraconazol, un agente antifúngico de administración oral moderadamente benigno, puede tener alguna utilidad en el manejo de la RSFA asociada a Aspergillus, sin embargo su eficacia en RSFA debida a dematiaceous no ha sido bien estudiada.

El fluconazol  tiene muy poca actividad frente a hongos dematiaceous o especies de Aspergillus.

La Anfotericina B es un antifúngico tóxico que no se absorbe oralmente y debe ser administrado vía intravenosa. Es frecuentemente nefrotóxico y muchas veces inefectivo frente a hongos dematiaceous y Aspergillus.

 

 

PAPEL DE LA INMUNOTERAPIA.

 

Los últimos estudios realizados por Marbry et al indican que la IT postoperatoria con antígenos fúngicos es beneficiosa en el tratamiento de la RSFA  proporcionando una disminución de las recurrencias y de la necesidad del empleo de corticoides sistémicos.

Se inicia 1 mes después de la cirugía y se incluyen los antígenos fúngicos basándose en los resultados de las pruebas intradérmicas frente a los distintos antígenos.

La IT no se ha mostrado beneficiosa o incluso ha empeorado a los pacientes que no se han sometido previamente a la extirpación quirúrgica. Esto puede estar en relación con el problema teórico que planteó Ferguson de que tratándose la RSFA de una enfermedad con niveles elevados de IgG e IgE específicos, la IT podría potencialmente empeorar la enfermedad.

Kuhn plantea una serie de problemas en relación con la IT:

- Debe ser identificado el hongo causante del problema del paciente.

- No están disponibles los antígenos para todos los hongos, siendo necesario el empleo de antígenos fúngicos similares.

- La IT parece que sólo controla pero no elimina la enfermedad en algunos pacientes.

- No sabemos si la enfermedad recurrirá tras finalizar la IT.

 

La inmunoterapia con antígenos micóticos específicos en pacientes con esta enfermedad puede iniciar reacciones alérgicas aun mayores, al aumentar la carga antigénica. Sin embargo, luego de la remoción quirúrgica de la masa micótica de los senos paranasales la inmunoterapia puede ser beneficiosa. En el presente se sugiere que la implementación de la inmunoterapia antifúngica disminuye el requerimiento de corticoides sistémicos, permite la suspensión temprana del uso de esteroides tópicos y minimiza las recurrencias en pacientes que siguieron el régimen durante tres o más años.

 

CONCLUSIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO.

El tratamiento habitual para la RSFA es la extirpación quirúrgica conservadora, normalmente con técnicas endoscópicas. Sin embargo, sin una terapia adyuvante la recurrencia del proceso es la regla.

 

La terapia adyuvante más antigua fue el empleo de corticoides sistémicos. Su empleo parece que proporciona una mejoría objetiva en las tasas de recurrencia. Sin embargo la morbilidad del empleo de corticoides a largo plazo es significativa, por lo que no deberían emplearse tratamientos con corticoides a largo plazo a la ligera para enfermedades que no amenazan la vida del paciente.

 

Marbry et al, han demostrado en estudios prospectivos que la inmunoterapia (IT) proporciona mejorías significativas, sin observar ningúna recurrencia entre los pacientes que recibieron IT tras haber sido sometidos a cirugía después de tres años de seguimiento y sin que ningún paciente tratado con IT precisara corticoides sistémicos.

 

El tratamiento con antifúngicos sistémicos requiere nuevos estudios para poder llegar a conclusiones. Lo que está fuera de toda duda es que drogas antifúngicas con la morbilidad que presenta el empleo sistémico de la Anfotericina B deben ser evitadas, sobre todo cuando no hay evidencia de su eficacia. La droga antifúngica más prometedora para futuros estudios es el Itraconazole, pero su eficacia en esta enfermedad ha sido poco estudiada hasta el momento.

 

Por tanto, los pacientes con RSFA deberían someterse a la extirpación quirúrgica de las lesiones, empleando normalmente técnicas endoscópicas conservadoras. Lavados con fisiológico y limpiezas endoscópicas periódicas en el postoperatorio. Corticoides sistémicos perioperatorios mientras se produce la cicatrización y antes de empezar con la IT. La inmunoterapia debería iniciarse 1 mes después de la cirugía incluyendo todos los antígenos fúngicos y no fúngicos frente a los que se haya demostrado ser alérgico.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- De Carpentier JP. An algorthmic approach to aspergillus sinusitis.The journal of Laryngology Otol 1994; 108: 314-18.

2.- Adema JM, Massegur H, Fabra JM, Montserrat JM. Cirugía endocsópica nasosinusal. Expariencia en 150 casos. Anales ORL Iber-Amer 1991; 18: 505-515.

3.- Bernal M, Sprekelsen C. Cirugía endoscópica nasosinusal. Aspecto técnicos. Acta Otorrinolaringol Esp 1991; 42(4): 227-232.

4.- Schubert MS, Goetz DW. Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. I. Demographic and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 387-94.

5.- Millar W, Johnston A, Lamb D. Allergic Aspergilosis of the Maxillary sinuses. Prod Scot Thor Soc, 1981;36: 710.

6.- Katzenstein A, Sale SR, Greenberger PA. Allergic Aspergillus sinusitis: A newly recognized form of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 89-93.

7.- Robson JMB, Benn RAV, Hogan PG. Allergic fungal sinusitis presenting as a paranasal sinus tumour. Aust NZ J Med 1989; 19: 351-3.

8.- Waxman JE, Spector JG, Sale SR. Allergic Aspergillus sinusitis: concepts in diagnosis and treatment of a new clinical entity. Laryngoscope 1987; 97: 261-6.

9.- Thane Cody D. Allergic fungal sinusitis: The Mayo Clinic Experience. Laryngoscope 1994; 104: 1074-79.

10.- Percodani J, Serrano E, Uro-Coste E. La sinusite Aspergillaire allergique existe-t-elle?. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999; 116:78-84.

11.- Gómez Llorens T, Palomar V, Ruiz Giner A, Latorre J, Romeu C. Sinusitis fúngica. A propósito de cuatro casos. Acta Otorrinolaringol Esp 1998; 49(3): 241-4.

12.- Mabry RL, Marple BF. Outcomes after discontinuing immunotherapy for allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 122: 104-05.

13.- Bradwein M. Histopathology of sinonasal fungal disease. Otolaryngologic Clinics North Am 1993; 26:949-81.

14.- Denning DW, Stevens DA. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: Review of 2121 published cases. Rev Infect Dis 1990; 12: 1147-1201.

15.- Waitzman AA, Birt BD. Fungal sinusitis. J Otolaryngol 1994; 23: 244-49.

16.- Berlinger NT. Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patients. Laryngoscope 1985; 95:29-33.

17.- Boyd Gillespie M, O´Malley BW, Francis HW. An Approach to Fulminant Invasive Fungal Rhinosinusitis in the Immunocompromised Host. Otolaryngol Head and Neck Surgery 1998; 124: 520-526.

18.- Alobid I, Bernal M, Calvo C, Vilaseca I, Berenguer J. Alós L. Treatment of rhinocerebral Mucormycosis

by combination of endoscopic sinus debridement and Amphotericin B. Am J Rhinology 2001; 15: 327-331.

19.- Bernal M, Benítez P, Huerta P. Etiología de la sinusitis fúngica. En: C Escobar, M Tomás, M Bernal. Ed. Raboso. "Sinusitis crónica y poliposis" 2002: 31-34.

20.- Dahniya MH, Makkar R, Grexa E, Cherian J, Al Marzouk N. Appearances of paranasal fungal sinusitis on computed tomography. Br J Radiol 1998; 71(843): 340-4.