Enfoque de la reanimación recomendado por la American Heart Association-American Academy of Pediatrics

El enfoque recomendado por la AHA-AAP para la reanimación del recién nacido reúne el mismo tipo de información clínica utilizado en el índice de Apgar y lo emplea para desarrollar un esquema de reanimación del recién nacido a término. Aunque estas recomendaciones fueron desarrolladas por médicos expertos, no han sido sometidas a estudio clínico alguno. Recientemente se han planteado dudas sobre el valor de la reanimación con oxígeno al 100% en comparación con la efectuada con aire ambiental y también sobre la necesidad de las compresiones torácicas y de determinadas medicaciones.

Los niños vigorosos no suelen necesitar medida alguna de reanimación, salvo quizá un breve período de oxígeno soplado sobre la cara. Ante estos niños que no corren riesgo de fibroplasia retrolental hay que recordar: 1) que la administración de oxígeno va acompañada de una disminución de la resistencia vascular pulmonar y un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, y 2) que, al nacimiento, los pulmones del recién nacido están normalmente llenos de líquido, que se elimina por reabsorción hacia el sistema arterial pulmonar. La aspiración excesiva del líquido claro de la nasofaringe no es de ninguna ayuda y puede contribuir a la atelectasia.

Los niños con índices de Apgar de 4 a 6 necesitan estimulación y, a menudo, administración de oxígeno con mascarilla; además, puede ser necesario aplicar durante algún tiempo una ventilación con bolsa y mascarilla para expandir los pulmones. Casi todos responden a estas medidas y comienzan a respirar espontáneamente. Es importante vaciar el estómago de todos los niños que reciben ventilación con bolsa y mascarilla.

En los niños con puntuaciones de 1 a 3 suele ser necesario recurrir a la intubación para expandir los pulmones. Sin embargo, si no se dispone de personal experto en intubación o del equipo adecuado para ello de forma inmediata, la ventilación inicial con bolsa y mascarilla suele bastar para mantener la vida. Los pasos posteriores de la reanimación dependerán de la respuesta de la frecuencia cardíaca a la ventilación.

En la práctica, ningún niño nacido vivo debe recibir un índice de Apgar de 0 y es probable que la reanimación de un recién nacido que verdaderamente tenga un índice de 0, indicativo de una parada cardíaca antes del nacimiento, sea un aspecto sujeto a debate ético. Sin embargo, con la excitación que rodea al parto de un feto asfixiado, muchas veces resulta imposible establecer con absoluta certeza que no existe latido cardíaco y, en estas circunstancias, la reanimación debe proseguir de forma inmediata, al igual que en los niños con índices de 1 a 3 pero con el añadido de la compresión cardíaca.

El catecismo de las técnicas de reanimación es el manual preparado por la American Heart Association en colaboración con la American Academy of Pediatrics. Proporciona instrucciones completas y bien ilustradas sobre la forma de llevar a cabo la ventilación con mascarilla, la intubación y, si es necesario, las compresiones cardíacas. Si el niño no responde a una ventilación y una compresión cardíaca adecuadas con un aumento de la frecuencia cardíaca superior a 80 después de 30 segundos de insuflación con presión positiva, deberá considerarse la posibilidad de recurrir a la medicación. Sin embargo, la explicación más verosímil del fracaso de la respuesta es que la asistencia ventilatoria ha sido incorrecta. En el cuadro 3-2 se recogen las posologías recomendadas de los fármacos usados en la reanimación neonatal.

En general, el único requisito para poder iniciar la reanimación de un recién nacido es una expansión adecuada de los pulmones. Antes de intentar expandir los pulmones hay que limpiar la vía aérea. La mejor forma de insuflar por primera vez un pulmón lleno de líquido y que no tiene gas consiste en aplicar una presión de insuflación relativamente alta (suficiente para mover el tórax, en general de 25 a 40 cm de H₂0) durante un período relativamente largo (0,5 a 1 segundo). El objetivo consiste en insuflar el pulmón y también atrapar una cierta cantidad de aire durante la espiración, creando así una capacidad residual funcional. El proceso tiene lugar a lo largo de una serie de respiraciones. El recién nacido a término, con una pared torácica fuerte y vías aéreas terminales más anchas, puede generar las fuerzas necesarias para lograr esa insuflación mejor que el prematuro, que a menudo precisa ayuda para ello. La insuflación de los pulmones estimula también la secreción de surfactante en los pulmones maduros, respuesta potenciada por una insuflación de gran volumen. Los intentos de intubación no deben durar más de 30 a 45 segundos antes de volver a la ventilación con bolsa y mascarilla para mantener al niño.

Si el niño no responde a la intubación y a la ventilación con un aumento de la frecuencia cardíaca y se ha confirmado que la sonda endotraqueal se encuentra en buena posición, deberá administrarse adrenalina por vía endotraqueal o, preferiblemente, intravenosa.

En un recién nacido de alto riesgo o con asfixia significativa es importante colocar un catéter umbilical, preferiblemente en la arteria (aunque a menudo resulta más rápido introducir un catéter venoso), para determinar los gases en sangre arterial y tomar muestras para otras determinaciones, así como para monitorizar la presión arterial. De esta forma es posible seguir los cambios de la presión de pulsación arterial y la presión media durante la reanimación y obtener indicadores importantes de las respuestas cardiovasculares. Además, el catéter permite una administración más fácil de las medicaciones adecuadas.

Siempre que sea posible, deberán obtenerse muestras de sangre del cordón umbilical para la determinación de gases. Además, es necesario medir inmediatamente los gases de la sangre del niño y conocer los resultados antes de iniciar la administración de bicarbonato sódico. Hasta que no se haya establecido la ventilación y se demuestre que la Paco₂ es normal o baja, no deberá iniciarse la administración de bicarbonato. Los niños con asfixia más grave son los que tienen un pH arterial de 7 o inferior y un déficit de base calculado de 25 mEq/l o mayor en presencia de una elevación importante de la Paco2. Utilizando sólo la ventilación asistida, este déficit calculado podrá reducirse en unos 10 mEq/l si la circulación es normal y se logra oxigenar al niño. Este efecto se debe a la desviación significativa del bicarbonato que tiene lugar cuando la Paco2 supera 70 mm Hg, factor que ha de ser tenido en cuenta cuando se hacen los cálculos destinados a corregir el déficit de bases. También se produce cierta corrección adicional con ventilación cuando el pH es superior a 7, por lo que la dosis de bicarbonato administrada no debe superar nunca la cuarta parte de la inicialmente calculada. Antes de administrar cantidades adicionales de bicarbonato deben repetirse las determinaciones de los gases sanguíneos. La ecuación utilizada para calcular el aporte de bases es:

El bicarbonato ha de diluirse siempre en agua estéril en proporción 1:1 y ha de administrarse de una forma muy lenta. La presión arterial ha de medirse antes y después de su administración, ya que ésta puede desenmascarar una hipovolemia que no se había manifestado a causa de la vasoconstricción periférica.

Muchos cuadros causantes de asfixia o parto prematuro pueden asociarse a pérdida de un gran volumen de sangre y el niño asfixiado tiene aún menos capacidad para compensar las grandes pérdidas de volumen sanguíneo que el niño normal. Sin embargo, la mayoría de los recién nacidos asfixiados no son hipovolémicos y a menudo constituye todo un reto la valoración del estado circulatorio del niño para determinar si la hipovolemia es la causa de la hipotensión o si existe una depresión cardiovascular secundaria a algún otro problema. Las variables fisiológicas a recordar son las siguientes:

1. Existe asociación entre las lecturas falsamente altas de la presión arterial y la acidosis (que puede responder a la administración de bicarbonato sódico).

2. Existe asociación entre la hipocapnia y la hipotensión, de forma que las lecturas de la presión arterial pueden ser falsamente bajas en los niños hiperventilados.

3. Un recién nacido con presión arterial normal y mala perfusión puede hallarse en un estado de vasoconstricción máxima; por tanto, puede presentar una hipotensión significativa oculta.

4. Un niño que está sufriendo y tiene dolor puede tener una presión arterial falsamente elevada.

5. Los límites normales de la presión arterial de los niños muy prematuros pueden ser bajos. El médico debe admitir que la presión arterial es normal en los niños con buena oxigenación y buena perfusión periférica en los que no hay signos de colapso circulatorio, sobre todo cuando la diuresis es normal. Si el niño no orina, la administración de dopamina en dosis bajas (2-5 jug/kg/min) puede ayudar a establecer la normotensión.

6. La monitorización del hematócrito del niño a lo largo del tiempo pueden ser enormemente útil. Una caída del hematócrito durante las 2 primeras horas de vida puede ser un signo de hipovolemia, ya que los recién nacidos pueden movilizar el líquido con gran rapidez.

7. Los recién nacidos prematuros no suelen tener taquicardia como manifestación de un shock; por tanto, una frecuencia cardíaca rápida no suele ser un indicador útil del estado del volumen.

El sostén circulatorio y el tratamiento del shock hipovolémico pueden efectuarse administrando pequeñas transfusiones (10 ml/kg) de concentrados de hematíes. Sin embargo, lo habitual es administrar un goteo intravenoso inicial con 10 ml/kg de suero salino normal y observar la respuesta de la presión arterial, la perfusión periférica y la oxigenación del niño. También puede usarse albúmina al 5% en suero salino, a la espera de disponer del concentrado de hematíes. Durante el aporte de volumen es de la máxima importancia efectuar una administración lenta, ya que algunos lechos vasculares (sobre todo los del encéfalo) pueden haber alcanzado ya su máxima dilatación como respuesta a la hipotensión sistémica, transmitiendo a los frágiles capilares una presión excesiva que puede acabar en una hemorragia capilar.

Los lactantes con asfixia prolongada o grave pueden desarrollar una insuficiencia miocárdica secundaria a la mala perfusión y que se manifiesta por hipotensión persistente después de la reanimación inicial. Estos niños pueden responder a la dopamina en dosis iniciales de 2,5 a 5 mg/kg/min que se incrementan a demanda hasta 15 a 20 mg/kg/min hasta conseguir la respuesta adecuada. En raras ocasiones puede añadirse dobutamida en dosis de 5 mg/kg/min (hasta 15 mg/kg/min). En estos casos puede ser útil la introducción de un segundo catéter umbilical a través de la vena para llegar a la aurícula derecha a través del conducto venoso y poder monitorizar, además de la presión arterial, la presión venosa central.

Uno de los aspectos esenciales del éxito de la reanimación es la posibilidad de identificar a los niños que siguen teniendo dificultades después de la reanimación y, de esta forma, facilitar la prevención de las recaídas. Esto es especialmente importante en los niños prematuros con síndrome de sufrimiento respiratorio con respuesta inicial favorable al tratamiento con ventilación y bicarbonato sódico, pero en los que es necesario mantener el soporte cardiorrespiratorio para evitar que el sufrimiento respiratorio se agrave e inicie un nuevo ciclo de hipoxia y acidosis. Otro ejemplo son los niños que nacen tras un episodio de sufrimiento fetal y que tienen una vascularización pulmonar reactiva. Si se deja que estos niños entren en

hipoxia puede producirse una vasoconstricción pulmonar (o empeorar la ya existente) que progrese hacia una hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

La reanimación satisfactoria del recién nacido implica no sólo la interrupción del ciclo de hipoxia y acidosis y hacer que el niño retorne a la norma fisiológica, sino también evitar las lesiones yatrógenas. Para ello existen algunas «normas» importantes:

1. No asustarse si no se puede introducir inmediatamente la sonda endotraqueal. Hay que concentrarse en la ventilación con bolsa y mascarilla y pedir ayuda. No hay que asumir que la medicación puede sustituir a la ventilación.

2. No aspirar demasiado el líquido claro de la naso faringe del recién nacido. Los pulmones reabsorben normalmente este líquido.

3. No usar concentraciones de oxígeno excesivamente altas para reanimar a los prematuros, a menos que sean claramente necesarias.

4. No usar demasiada presión ventilatoria para expandir los pulmones del niño. Al principio y durante un breve intervalo puede ser significativamente mayor que a los 15 a 30 minutos del nacimiento. Hay que recurrir al buen juicio clínico. Se vigila el tórax del niño y se escuchan los ruidos respiratorios. Hay que tratar de reducir la ventilación con la ventilación manual para garantizar que se está usando la menor de las presiones necesarias. Una presión excesiva en unos pulmonares que se están normalizando puede reducir el retorno venoso al corazón y el gasto cardíaco, lesionando el tejido pulmonar.

5. Evitar la hipocapnia. Se sabe que incluso breves hiperdistensio-nes del pulmón pueden aumentar el riesgo de displasia bronco-pulmonar.

6. No administrar de forma automática volumen o bicarbonato sódico. Estas dos medidas han provocado hemorragias intracraneales en modelos animales.

7. No centrarse o hacer demasiado énfasis en la reanimación cardíaca porque el problema más probable de la reanimación neonatal es, con mucho, la necesidad de soporte ventilatorio.

8. No negar el oxígeno a los recién nacidos a término o postérmino con aspiración meconial o con asfixia, ya que lo necesitan debido a que los vasos sanguíneos pulmonares pueden ser reactivos y, si la administración de oxígeno no es generosa, podrían desarrollar una vasoconstricción pulmonar.

La reanimación de los niños muy prematuros comienza ya dentro del útero; por tanto, siempre que sea posible deberán nacer en un centro perinatal dotado de personal experto en asistencia obstétrica, anestésica y neonatal. La fragilidad de estos niños obliga a una manipulación de especial suavidad y a disponer de un personal muy experto para su reanimación. Debido a su área de superficie corporal relativamente grande, el secado inmediato y el control de la temperatura son aún más importantes en estos niños que en los nacidos a término. Siempre que sea posible, deberán ser trasladados a una pequeña habitación caliente adyacente al paritorio, donde se secarán con cuidado y se colocarán bajo una fuente de calor radiante para proceder a su reanimación. Es fundamental que el gas utilizado en estos niños muy pequeños, incluso para la reanimación, haya sido calentado y humidificado. Muchos de estos niños requieren una intubación inmediata como parte de su reanimación y, en muchos centros, se los intuba de forma sistemática para facilitar la eliminación del agua pulmonar y la liberación de surfactante. Si se intuba a estos niños de manera sistemática, será de la mayor importancia evitar la hiperdistensión, que puede provocar enfisema intersticial o neumotorax y reducir el gasto cardíaco. En otros centros se opta por observar a los recién nacidos diminutos durante un breve período y proporcionarles asistencia respiratoria, sobre todo en forma de oxígeno y presión de distensión continua a través de cánulas nasales, si aparecen signos de deterioro respiratorio. Si se sabe que el niño sufre una deficiencia de surfactante, lo más adecuado será proceder a la intubación inicial y administrarles surfactante y valorar después cuidadosamente el estado de estos niños muy pequeños, para determinar si necesitan más asistencia respiratoria. En la reanimación de los recién nacidos muy pequeños también es importante evitar la hiperoxia, por lo que se recomienda iniciar la ventilación con una mezcla de oxígeno del 40%, para reducirla después de la manera más rápida posible e incrementarla sólo si aparecen signos clínicos de cianosis.

En la mayoría de estos niños muy pequeños también resulta beneficioso introducir un catéter en la arteria umbilical, de forma que la monitorización inicial de los gases sanguíneos no requiera procedimientos dolorosos para obtener la sangre; además, el catéter permite administrar líquidos, fármacos o volumen. En muchos centros se cateteriza también la vena umbilical. En este grupo de niños es importante monitorizar la presión arterial, cuyo conocimiento ayuda a valorar si el volumen de sangre circulante es adecuado. El intervalo de la presión arterial media de un recién nacido muy pequeño es amplio e inicialmente puede ser de sólo 28 a 30 mm Hg. Si el niño se mantiene bien oxigenado con concentraciones bajas de oxígeno inspiratorio, una presión arterial baja no puede usarse nunca, por sí sola, para indicar el aporte de volumen. Sin embargo, en estos niños debe sostenerse inicialmente la presión arterial con dopamina en dosis bajas (2 a 5 jLig/kg/minuto). También son esenciales la administración cuidadosa de glucosa y la monitorización de la glucemia.

Por último, es importante que el traslado del niño de la zona de reanimación a una sala de la maternidad se haga alterando lo menos posible los sistemas de soporte. Para mantener la estabilización es fundamental disponer de una cuna de reanimación totalmente equipada que pueda ser trasladada desde la zona de paritorios al nido. Esta cuna permitirá asimismo mantener bajo observación continua a estos frágiles niños, cuya evolución puede experimentar cambios muy rápidos durante las primeras horas siguientes al nacimiento.

Se calcula que alrededor del 11 % de todos los embarazos se complican con expulsión de meconio y que el 2% de los niños sufren algún grado de síndrome de aspiración, que oscila entre una taquipnea inicial menor a una neumonía por aspiración de meconio con hipertensión pulmonar de carácter muy grave. Existen dos razones que aconsejan la presencia de personal experto en todos los partos de niños que se sospecha van a nacer pasando a través del meconio:

1. Es esencial eliminar lo antes posible cualquier materia con partículas de la vía aérea del recién nacido. Parece que el procedimiento más efectivo para evitar la obstrucción de la vía aérea y la neumonitis es la combinación de aspiración de la nasofaringe cuando el niño alcanza el periné y la intubación con aspiración traqueal suave. No es necesario intubar a los niños que nacen simplemente a través de líquido teñido con meconio, pero sin material con partículas. Una intubación innecesaria puede provocar lesiones yatrógenas. Las neumonías por aspiración de meconio más graves ocurren cuando el niño ha expulsado una gran cantidad de meconio dentro del útero y ha sufrido asfixia con movimientos inspíratenos, que desplazan grandes cantidades de meconio hacia las zonas más profundas de la vía aérea antes del nacimiento.
2. La expulsión de meconio indica que el niño ha tenido problemas en algún momento. Los vasos pulmonares de estos recién nacidos son más reactivos y pueden volver a contraerse en caso de hi-poxia. Es preciso realizar una valoración inicial cuidadosa y una observación estrecha para garantizar una oxigenación adecuada y evitar el desarrollo gradual de hipoxia con la vasoconstricción pulmonar consiguiente, que establecería un círculo vicioso y, en último término, una hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

La valoración y la reanimación de los recién nacidos con hydrops, al igual que la de los prematuros muy pequeños, comienza con la presencia del equipo interdisciplinario del equipo perinatal para valorar al feto y adoptar las decisiones sobre el momento más adecuado para el parto. Siempre resulta conveniente administrar corticosteroides antenatales antes de que se produzca el parto de estos niños. Para determinar si puede resultar beneficioso eliminar el exceso de líquido de la cavidad abdominal o torácica antes del parto se recomienda un estudio ecográfico. Al preparar la reanimación de un niño hidrópico es esencial organizar el instrumental y asignar a un miembro del equipo la realización de la paracentesis, la toracocentesis o ambas inmediatamente después del parto, si se cree que la cantidad de líquido puede interferir con la capacidad de ventilación del recién nacido. Además, si la causa del hydrops está relacionada con la anemia, será necesario disponer de concentrado de hematíes en el lugar donde se va a llevar a cabo la reanimación. Los pulmones de los recién nacidos hidrópicos son extraordinariamente rígidos, por lo que para lograr su estabilización inicial pueden ser precisas grandes presiones ventilatorias, incluida una presión alta al final de la espiración. En general, hay que mantener la administración de oxígeno a alta presión hasta que el niño comienza a movilizar y a eliminar el líquido. En todos estos casos se debe administrar surfactante lo antes posible después del parto. En los casos graves también puede ser útil tener preparada una dosis de diurético, lista para ser administrada en el paritorio. Asimismo está indicado el cateterismo tanto de la vena como de una arteria umbilical, con el fin de poder medir la presión venosa central y la presión arterial, así como determinar el estado del volumen. Además, en los niños con anemia intensa puede incrementarse de inmediato el hematócrito mediante una exanguinotransfusión isovolémica, utilizando para ello los dos catéteres. El personal debe saber que es frecuente que los electrodos cutáneos y los monitores de saturación no funcionen con exactitud cuando se utilizan en niños hidrópicos.

En ocasiones, el equipo de reanimación se encuentra con un niño que presenta graves malformaciones. En estos casos, la reanimación debe seguir sus pasos normales, a menos que:

1. El personal presente en el paritorio tenga experiencia y capacidad suficientes para reconocer que las malformaciones se asocian a cuadros incompatibles con la vida, y
2. Que la posibilidad de malformaciones se conozca previamente y que la familia haya pedido que no se proceda a la reanimación de un recién nacido con malformaciones graves.

De lo contrario, lo correcto es proceder a la reanimación y estabilizar al niño hasta que pueda hacerse un diagnóstico exacto y que la familia pueda verlo y participar en las decisiones a tomar posteriormente.