Introducción

Se atribuye a Charles H. Blackley haber realizado la primera prueba cutánea en 1865.

Actualmente en el consultorio las pruebas representan los principales exámenes para confirmar las reacciones alérgicas.Se consideran de mínima invasión y si se aplican correctamente tienen buena reproducibilidad.

Las pruebas cutáneas han demostrado buena correlación con los resultados de pruebas de reto nasal y bronquial. Es importante que los técnicos y médicos responsables de las pruebas consideren los factores que puedan afectar los resultados, entre estos: tipo de piel, dispositivo utilizado, sitios de aplicación, extractos de alergenos, medicamentos utilizados

Tomar en cuenta que se deben: anexar los resultados de las pruebas al expediente clínico y poder interpretar los resultados por otro médico.

Métodos

Las pruebas cutáneas requieren la introducción del alergeno a través de la discontinuidad de la piel. Pueden realizarse por prick o intradérmicas, en el pasado se utilizaba también el método del rascado. Se realizaba primero el rascado de la piel y posteriormente se aplicaba el alergeno o bien se hacía la técnica del rascado con el alergeno. Se abandonó esté método por la incomodidad de la técnica, la pobre reproducibilidad y la posibilidad de dejar áreas de despigmentación lineal en la piel.

Las pruebas intradérmicas son más sensibles que las pruebas por prick. Para reacciones equivalentes se requiere que el extracto para las pruebas por prick sean de al menos 1000 veces más la concentración. Las intradérmicas tienen más reproducibilidad que las percutáneas.

Existen factores para considerar a las pruebas por prick las que se prefieren de rutina, entre estos: tiempo, comodidad y seguridad.

Permiten utilizar el extracto en 50% de glicerina por lo que le da más estabilidad.

Se ha demostrado que la respuesta correlaciona mejor con la clínica de la enfermedad alérgica.

Utilidad clínica de las pruebas intradérmicas vs. percutáneas

Aunque las pruebas intradérmicas son más sensibles es cuestionable si incrementan la frecuencia de respuestas falsas positivas.

En 2 estudios recientes se examinaron las intradérmicas como pruebas predictoras de síntomas en pacientes con exposición a alergenos.

En el 1er. estudio se compararon 4 grupos de los cuales 3 tenían historia de rinitis alérgica estacional:

1) Grupo con pruebas por prick positivas para timothy.

2) Grupo con pruebas por prick negativas pero intradérmicas positivas para timothy

3) Grupo con ambas pruebas negativas para timothy

4) Grupo control no alérgico

En las pruebas de reto nasal con timothy: Las reacciones alérgicas fueron positivas en 68% de los que presentaron pruebas por prick positivas. No fueron positivas en ninguno del grupo control. En ambos grupos con pruebas por prick negativas, 11% tuvieron resultados positivos aún cuando las intradérmicas eran positivas o negativas.

Se registraron los síntomas en un diario y se examinó la correlación con la cuenta del polen. Se concluyó una correlación positiva en 64% de los pacientes con pruebas por prick positivas. No hubo correlación con el grupo control.

En el grupo con sintomatología estacional con pruebas por prick negativas se registró correlación positiva en: 22% con intradérmicas positivas y 21% con intradérmicas negativas.

En pacientes con los 2 criterios para alergia al timothy: prueba de reto nasal positiva y correlación positiva entre los síntomas y las cuentas del polen

Se encontraron en 46% con pruebas por prick positivas y en ninguno de los otros 3 grupos. Según este estudio: La presencia de pruebas intradérmicas positivas con pruebas por prick negativas no indican sensibilidad significativa al timothy.

En el 2º estudio: Se realizó prueba de reto con exposición al gato por 1 hora. Ambos, resultados positivos por prick y por RAST para el gato, resultaron altamente predictivos para la presentación de los síntomas a la exposición. Los pacientes con pruebas por prick negativas resultaron positivos en la prueba de reto en: 31 % con intradérmicas (+) y 24 % con intradérmicas (-).

Por lo tanto en el 2º estudio se demuestra para la alergia al gato que: Las decisiones terapéuticas tanto en el control del medio ambiente como la inmunoterapia no deben ser basadas solamente en las pruebas cutáneas intradérmicas.

Dispositivos

Las pruebas intradérmicas se realizan con jeringas hipodérmicas y agujas. Las pruebas percutáneas pueden realizarse con una amplia variedad de dispositivos. Difieren si se realiza por prick o por punción y con algunos dispositivos pueden emplearse las dos técnicas. Puede realizarse la punción con el alergeno (gota) en la piel o bien aplicar el extracto al mismo tiempo que se hace la punción.

Los dispositivos con múltiples cabezas permiten aplicar hasta 8 alergenos a la vez. Generalmente están diseñados para sumergirse en los extractos y luego aplicarlos en la piel. Los dispositivos para las pruebas percutáneas difieren en el grado de trauma que se aplica a la piel. Por lo tanto difiere en el tamaño de las reacciones positivas y también en la posibilidad de producir reacciones en el sitio de los controles negativos. Se requieren diferentes criterios para considerar las reacciones como positivas.

Localización de reacciones cutáneas adyacentes a las pruebas

Existen 2 reportes en los cuales se describe que en las pruebas intradérmicas con veneno de Hymenoptera los resultados falsos positivos pueden ser debidos a una reacción positiva adyacente. En relación a esto se realizaron estudios para reportar los sitios contiguos a las reacciones positivas grandes a la histamina o al alergeno con el método de prick. Se reportó que no hubo evidencia de falsos positivos por prick atribuibles a las reacciones grandes aún cuando los sitios de las pruebas estaban solamente separados por 2 cm.

Reporte y puntuación de los resultados

Los resultados tanto de las pruebas intradérmicas como de las percutáneas habitualmente se reportan sólo en términos semicuantitativos.

Se deben de reportar los resultados como:

- Positivos o negativos.

- En escala del 0 al 4 ,sin indicar el tamaño que representa el número asignado.

Los resultados deben permitir ser interpretados por otro médico para evitar repetir las pruebas. Además se debe indicar la concentración del extracto utilizado, el tipo de pruebas que se realizaron, dispositivo utilizado, lugar de aplicación y el tamaño de los controles, tanto del positivo como del negativo.

Indicar también el grado de reacción si se utilizó un sistema de graduación arbitrario.

Se realizó un estudio por McCann y Ownby en el cual a varios alergólogos se les indicó que interpretaran los resultados de unas fotografías y se encontró una gran variabilidad en el reporte.

El método para expresar los resultados consiste en medir la reacción y reportarlo por escrito. Se considera medir las áreas de roncha y eritema siendo el diámetro mayor el que correlaciona mejor con la lesión.

La Sociedad Escandinava de Alergología recomienda estandarizar los resultados en relación al tamaño de la reacción a la histamina, utilizan 0.1 mg/ml de esta sustancia para las pruebas intradérmicas y 1 mg/ml para las pruebas por prick.

El método sugerido consiste en calcular el diámetro promedio.

Si la reacción al alergeno es del mismo tamaño que la histamina el grado es 3+, si es la mitad es 2+ y si es el doble es 4 +. Sin embargo un estudio subsecuente sugirió utilizar 10 mg/ml de histamina por la gran variación en las reacciones con 1 mg/ml. Por lo tanto se recomienda al menos duplicar la dosis de histamina.

La confiabilidad en la interpretación de resultados por prick se comparó en un estudio en pacientes sensibles al perro. Se realizó una determinación de la sensibilidad al perro en 202 niños basados en historia clínica, pruebas de RAST y pruebas de reto bronquial y conjuntival. A pesar de la gran eficacia de la histamina en este estudio, la mayoría de los alergólogos prefieren utilizar la mayor sensibilidad para no perder al paciente que si es positivo. Las reacciones inmediatas a la histamina típicamente se elevan a los 8 minutos, las reacciones a alergenos a los 15 minutos.

Se han descrito reacciones retardadas aisladas, las cuales aparecen frecuentemente después de pruebas intradérmicas. Las que ocurren en un sitio de aplicación que fue negativo para la respuesta inmediata, muestran las características de una reacción de hipersensibilidad retardada.

Conclusiones

La piel representa el mejor sitio para realizar diagnóstico de la enfermedad alérgica mediada por IgE. Los alergólogos deben considerar los estándares de calidad y documentar adecuadamente los resultados. Se debe tratar de mejorar la efectividad del diagnóstico teniendo conocimiento de las técnicas disponibles.

Comentario

• Se considera a las pruebas cutáneas el principal método para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas.
• Según algunos reportes, la mayoría de la población no las considera dolorosas.
• Se debe contar con personal entrenado para utilizar los diferentes dispositivos.
• Utilizando las técnicas correctas con los dispositivos individuales se reporta una sensibilidad > 90% y especificidad de 98%

Dra. med. Sandra N. González Díaz

Dr. José Antonio Buenfil López

Dra. Marisol Treviño Salinas