Crup: Laringotraqueítis
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Es la forma más común de obstrucción aguda de la vía aérea superior en niños. El crup es un síndrome caracterizado por estridor inspiratorio, tos de caracterísiticas perrunas y disfonía, como consecuencia de grados variables de obstrucción laríngea. La etiología del síndrome es diversa y las consideraciones de posibilidades no infecciosas en el diagnóstico diferencial son de gran importancia
| Mecánicas | Causas Infecciosas |
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Etiología
Es esencialmente de causa viral en el 70 a 95% de los casos. Esto es válido también para el crup espasmódico.
El virus parainfluenza tipo 1 es el causante de la mayoría de las laringotraqueítis agudas y es responsable de los brotes epidémicos.
El crup ocasionado por parainfluenza tipo 2 es menos severo y se relaciona con pequeños brotes, el parainfluenza tipo 3 sólo causa brotes esporádicos pero severos. El virus influenza tipo A se asocia con formas severas. Las endemias están estrechamente asociadas con la incidencia de infecciones virales por virus parainfluenza durante los meses de otoño e invierno. Los adenovirus, el virus sincitial respiratorio y el del sarampión son menos frecuentes. Los agentes más frecuentes son:
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Parainfluenza tipos 1, 2 y 3
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Sarampión {en caso de epidemia)
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Virus sincitial respiratorio (VSR)
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Influenza tipo A
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Rinovirus y coxsackie tipo A 9
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Adenovirus
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Mycoplasma pneumoinae
Clínica
El inicio de la enfermedad sugiere un resfriado común. Los síntomas iniciales son obstrucción nasal, rinorrea, coriza y fiebre; después de 12 a 48 horas, los signos de obstrucción respiratoria superior hacen su aparición, la tos es perruna, hay disfonía y el estridor se hace progresivo; la fiebre fluctúa entre 37.8 y 40 grados centígrados, la progresión de la enfermedad y el grado de obstrucción es variable.
En algunos casos la obstrucción severa lleva a retracción supraesternal, supraclavicular y subesternal.
Se considera que la estrechez circunferencial en 1 mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de reducción del área con una obstrucción importante que genera a su vez una presión negativa intratraqueal, durante la inspiración y como la tráquea es extratorácica en su porción superior y el soporte cartilaginoso es elástico en el niño, se produce el colapso de estas estructuras, lo que origina el estridor inspiratorio.
La duración de la enfermedad en la mayoría de los niños se autolimita a los 3 días, aunque los síntomas pueden persistir hasta los 7 días.
La hipoxemia incrementa la frecuencia cardíaca y respiratoria. Los signos de hipoxemia (irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia) se presentan antes de que la cianosis clínica sea evidente. Hasta un 10% de los niños con laringotraqueítis requieren hospitalización y sólo un 3% de éstos, necesitan una vía artificial para el mane
jo de la obstrucción. Los estudios de laboratorio en el crup son de mínimo valor. El leucograma muestra una leucocitosis con predominio de neutrófilos, pero una leucocitosis mayor de 20.000 x mm3 con gran desviación a la izquierda puede sugerir un proceso bacteriano asociado. El estudio radiológico anteroposterior del cuello revela el estrechamiento subglótico (la imagen en "punta de lápiz") y una lateral del cuello demuestra el estrechamiento subglótico, que usualmente se extiende varios centímetros por debajo de la glotis. Los gases arteriales pueden mostrar hipoxemia e hipocapnia; la mayoría de los pacientes con laringotraqueítis están hipoxémicos.
Diagnóstico diferencial
Se deben tener en mente algunas entidades que comparten el mismo síndrome clínico como: la epiglotitis, la difteria laríngea, el crup espasmódico, cuerpo extraño, el edema angioneurótico y la traqueítis bacteriana
Crup espasmódico: el inicio del cuadro es súbito y nocturno, generalmente en las horas de la madrugada el niño se despierta con disnea, tos perruna y estridor. No hay fiebre ni compromiso del estado general.
Los síntomas se presentan como resultado de edema subglótico, súbito con frecuencia. Al acudir a un servicio de urgencias el niño mejora en el camino, por la exposición al aire frío o al realizarse una nebulización. La ocurrencia del crup espasmódico tiene tendencia familiar, con ataques repetidos en algunos niños; después de un ataque, éste se puede repetir en la misma noche o padecer 3-4 episodios en noches sucesivas. Afecta a niños entre 3 meses y 3 años aproximadamente.
La etiología del crup espasmódico no es conocida, pero se cree que representa un moderado laringoespasmo, como resultado de una reacción de hipersensibilidad a la infección por el parainfluenza tipo 1, en niños que previamente han sido infectados por el virus parainfluenza tipo 3.
El manejo se basa en el uso de humidificación fría y antihistamínicos, la diferencia clínica con la laringotraqueítis radica en la ausencia de fiebre, lo fugaz de la presentación (2-3 horas) y su manifestación repetida y nocturna.
Cuerpo extraño: El cuerpo extraño alojado en la vía aérea superior puede producir tos perruna, estridor y disfonía, por lo cual debe tenerse en cuenta en todos los casos de obstrucción de la vía aérea superior y sobre todo en aquellos casos cuya evolución clínica se prolonga más de lo habitual (72 horas). Hay que recordar que los Rx de cuello y tórax pueden ser normales, ya que puede haber cuerpos extraños radiolúcidos (vegetales) y que en un 25-30% de los pacientes con cuerpo extraño demostrado en la vía aérea, la radiografía del tórax es normal. "Los cuerpos extraños hacen cosas extrañas".
Ante la sospecha de cuerpo extraño (niño atorado o sofocado), es mandatorio realizar una broncoscopia, a pesar de una aparente mejoría del niño.
