HEPATITIS VIRAL NEONATAL

La hepatitis puede ser producida por muchos agentes infecciosos y no infecciosos. Típicamente la hepatitis viral se refiere a enfermedades clínicamente similares que difieren en cuanto a la etiología y la epidemiología. Estas enfermedades incluyen las hepatitis A, B, C, D (delta) y E. Hasta la fecha la transmisión perinatal de las hepatitis A, C, D y E no ha sido bien documentada. Es improbable que las hepatitis A o E constituyan un problema ya que no se caracterizan por un estado de portación crónica. El riesgo de transmisión pe­rinatal de la hepatitis C todavía no se conoce.

El diagnóstico diferencial de una hepatopatía neonatal incluye: hepatitis neonatal (de células gigantes), atresia biliar e infecciones por otros patógenos que causan lesión hepatocelular (p. ej., el CMV, el virus de la rubéola, el virus de la varicela, Toxoplasma gondii, histeria y los agentes responsables de la sífilis y la tuberculosis, así como de la sepsis bac­teriana, que puede causar una disfunción hepática inespecífica). En el cuadro se men­cionan los diversos grupos de pruebas para hepatitis que son útiles en el manejo de esta en­fermedad.

HEPATITIS A

I. Definición. La hepatitis A (hepatitis infecciosa) es causada por un virus de RNA que se transmite por la vía fecal-oral. Se halla una alta concentración del virus en las he­ces de las personas infectadas; no se lo ha detectado en la orina ni en otros líquidos corporales. Causa la forma de hepatitis viral de incubación breve (15-50 días). No existe el estado de portador crónico.

II. Fisiopatología. Las mujeres embarazadas con hepatitis A en general no transmiten la infección a sus hijos. El riesgo de transmisión es limitado porque el período de vire-mia es breve y no hay contaminación fecal en el momento del parto.

III. Presentación clínica. La mayoría de los neonatos están asintomáticos, con anormalidades leves de la función hepática.

IV. Diagnóstico

A.                  Hay anticuerpos de IgM contra el virus de la hepatitis A durante la fase aguda o la fase de convalecencia temprana de la enfermedad. La IgG (anti-HAV) apare­ce durante la fase de convalecencia y continúa siendo detectable.

B.                  Pruebas de función hepática. Típicamente, lo niveles de transaminasas (AST [SGOT], ALT [SGPT]) y bilirrubina sérica (total y directa) están aumentados, mientras que el nivel de fosfatasa alcalina es normal.

V. Manejo

1. Infección materna durante el último trimestre. Si la madre ha presentado una hepatitis A aguda durante el último trimestre de la gestación el neonato debe ser tratado con inmunoglobulina en dosis de 0,02 mL/kg por vía intramuscular en el momento del nacimiento. Actualmente se están llevando a cabo estudios de cam­po de una vacuna contra la hepatitis A.

2. Aislamiento. El neonato debe ser aislado con precauciones entéricas.

HEPATITIS B

I. Definición. La hepatitis B (hepatitis sérica) es causada por un virus de DNA con do­ble cápsula. Tiene un período de incubación prolongado (45 a 160 días) después de la exposición.

II. Fisiopatología. Si la madre es una portadora crónica el niño se encuentra expuesto a un riesgo sustancial. En el feto y el neonato, se han sugerido los siguientes mecanis­mos de transmisión:

A.                  Transmisión placentaria durante el embarazo o en el momento del parto secun­dariamente a filtraciones placentarias.

B.                  Transmisión natal por exposición al HBsAg presente en el líquido amniótico, las secreciones vaginales o la sangre materna.

C.                  Transmisión posnatal por diseminación fecal-oral, transfusión de sangre, ama­mantamiento u otros mecanismos.

III.         Factores de riesgo

A.                  Los factores asociados con tasas más elevadas de transmisión del HBV a los neo­natos incluyen:

*               Presencia de antígeno HBe y ausencia de anti-HBe en el suero materno: tasas de ataque del 80 al 95% (si hay anti-HBe la tasa disminuye al 25%); más del 85% de estos lactantes serán portadores crónicos.

*       Origen racial asiático, en particular chino, con tasas de ataque del 40-70%.

*       Hepatitis aguda materna en el tercer trimestre o en el posparto inmediato (tasa de ataque del 70%).

*               Títulos de HBsAg más altos en el suero materno (tasas de ataque paralelas al título).

*       Antigenemia presente en hermanos mayores.

B.                  Los factores que no se relacionan con la transmisión incluyen:

*               El subtipo particular de HBV en la madre.

*       La presencia o la ausencia de antígeno de superficie de HB en el líquido am­niótico.

*       La presencia o el título de anti-HBe en sangre del cordón.

IV.         Presentación clínica. La hepatitis B materna no se ha asociado con abortos, malfor­maciones congénitas ni RCIU. Se ha producido prematurez, en especial en caso de he­patitis aguda durante el embarazo. Los fetos o los neonatos expuestos al HBV presentan un amplio espectro de patología. Los neonatos rara vez están enfermos y habitualmente se encuentran asintomáticos con una ictericia que aparece en menos del 3% de los casos. Las diversas presentaciones clínicas incluyen:

A.                 Infección aguda transitoria leve.

B.                 Hepatitis crónica activa con cirrosis o sin ella.

C.                Hepatitis persistente crónica.

D.                Estado de portador crónico asintomático de HBsAg.

E.                 Hepatitis B fulminante letal (rara).

V. Diagnóstico

A.                  Diagnóstico diferencial. Las principales enfermedades que deben considerarseincluyen la atresia biliar y la hepatitis aguda debida a otros virus (virus de la he­patitis A, CMV, virus de la rubéola y HSV).

B.                  Transaminasas. Los niveles de AST (SGOT) y ALT (SGPT) pueden estar marca­damente aumentados antes del aumento del nivel de la bilirrubina.

C.                  Los niveles de bilirrubina (directa e indirecta) pueden estar elevados. El aumen­to de la bilirrubina directa ocurrirá más tardíamente.

D.                  En forma ocasional está indicada una biopsia hepática para diferenciar una atre­sia biliar de una hepatitis neonatal.

E.                  Pruebas para hepatitis

A.                                   Madre. Pruebas para HBsAg, HBeAg, anti-HBe y anti-HBe.

B.                 Niño. Pruebas para HBsAg y anti-HBe. Muchos lactantes muestran antigene­mia hacia los seis meses de vida, con un pico hacia el tercero o cuarto mes. La sangre del cordón no es un indicador confiable de infección neonatal:a) porque puede haberse producido la contaminación con sangre materna o secreciones vaginales maternas antígeno-positivas y b) debido a la posibilidad de antigene­mia no infecciosa a partir de la madre.

VI. Manejo

A.                  Madre HBsAg-positiva. Si la madre es HBsAg-positiva, independientemente del estado del antígeno HBe o los anticuerpos anti-HBe, el niño debe recibir inmunoglobulina anti-hepatitis B (HBIG), 0,5 mL por vía intramuscular, en las 12 horas posteriores al parto. Además, se administra vacuna contra la hepatitis B (derivada del plasma o recombinante), 0,5 mL por vía intramuscular (cara anterolateral del muslo), en el momento del nacimiento y al mes y a los 6 meses de vida. Si la pri­mera dosis se administra en forma simultánea con la HBIG debe aplicarse en un
sitio separado, preferentemente en la otra pierna. La vacunación con HBIG y HB no interfiere con las inmunizaciones de rutina de la infancia.

B.                  Aislamiento. Se requieren precauciones en la manipulación de la sangre y la se­creciones.

C.                  Amamantamiento. Se ha detectado HBsAg en la leche de mujeres HBsAg-positivas, pero sólo con técnicas de concentración especiales. En un estudio realizado en Taiwan no se demostró ninguna diferencia en las tasas de infección entre los lactantes alimentados con mamadera y con leche materna. Dada la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B con HBIG incluso el riesgo teórico de transmisión através de la leche materna es una preocupación menor.

D.                  Seguimiento. A los 12-15 meses de vida el niño debe ser sometido a un screening  por HBsAg y anticuerpos anti-HBs para confirmar la inmunidad. Si no se detec­ta HBsAg y hay anti-HBs, el niño puede considerarse protegido. Los efectos de largo plazo en los lactantes que se convierten en portadores del virus pueden in­cluir cirrosis, carcinoma hepatocelular y hepatitis crónica.

E.                  Programa de inmunización. Los CDC, la AAP y la AFP en conjunto han con­vertido en obligatoria una estrategia global para la eliminación de la transmisión del HBV que incluye la inmunización sistemática de todos los niños nacidos de madres HBsAg-negativas, integrada con otras inmunizaciones de la infancia. Se han propuesto dos esquemas de dosis, cada uno de los cuales incluye tres dosis separadas. En la opción número 1 las dosis se administran en el momento del na­cimiento y a los 2 y los 6 meses; con la opción número 2 se las administra a los 2 a los 4 y a los 6 meses.

HEPATITIS C

I. Definición. La hepatitis no A, no B representa un compuesto de infecciones indefini­das probablemente causadas por al menos tres virus diferentes.

II. Fisiopatología. El riesgo de infección primaria se asocia con la transfusión de sangre o de productos de la sangre. Hay evidencias indirectas de que se produce la transmi­sión de la madre al hijo.

III. Presentación clínica. Los lactantes se encuentran asintomáticos, con alteración de las pruebas de función hepática. El período de incubación dura aproximadamente 45 días (espectro de 14 a 115 días). Con frecuencia se desarrolla un estado de portador cróni­co que puede conducir a una hepatopatía crónica significativa.

IV. Diagnóstico. Se han desarrollado anticuerpos anti-HCV para el screening de la hepa­titis C y han resultado ser marcadores confiables. Las pruebas de función hepática pueden estar alteradas y oscilar ampliamente con el tiempo. El intervalo transcurrido entre la exposición al HCV o el comienzo de la enfermedad y la detección de anti-HCV por medio de enzimoinmunoensayo sérico puede ser prolongado. En general los anticuerpos anti-HCV persisten en los pacientes con enfermedad crónica y pueden desaparecer en aquellos con una hepatitis C aguda en resolución. La tecnología de la reacción en cadena de la polimerasa (desafortunadamente todavía no disponible para uso clínico) permite la detección temprana de la viremia en la hepatitis C crónica.

V. Manejo. Si la madre estaba infectada durante el tercer trimestre o en el momento el parto el riesgo de transmisión al neonato es máximo. El recién nacido debe recibir in-munoglobulina, 0,02 mL/kg por vía intramuscular, en el momento del nacimiento; sin embargo, la eficacia de este tratamiento no se conoce. El lactante debe ser segui­do por medio del control sistemático de la alanina-aminotransferasa (ALT [SGPT]) sérica. No parece que vaya a disponerse de una vacuna contra la hepatitis C en el fu­turo cercano ya que la inmunidad homologa es débil o está ausente.

HEPATITIS D

La hepatitis D, también conocida como hepatitis delta, es producida por un virus de RNA defectuoso que no puede sobrevivir en forma independiente y requiere la función ayudante del DNA del virus de la hepatitis B. Por lo tanto la hepatitis D aparece como una coinfección con la hepatitis B o como una sobreinfección en un portador del virus de la hepatitis B. Se ha informado la transmisión de la madre al hijo. La prevención de la hepa­titis B puede evitarla. Sin embargo, no se dispone de ningún tratamiento para prevenir su aparición en los portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B antes o después de la exposición. El manejo debe ser similar al de la hepatitis B (véase antes).