FARMACOTERAPIA ACTUAL DE LA
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

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Medidas generales

El tratamiento médico de pacientes de ARJ es complejo, pues ningún medicamento disponible es uniformemente eficaz, y todos producen efectos adversos.

La eficacia por lo regular se limita a la mejoría de signos y síntomas de la enfermedad y no a alterar su curso natural.

Las medidas médicas mejoran la calidad de la vida y la función, y frenan la deformidad y la incapacidad.

Algunos medicamentos en realidad cambian el curso de la enfermedad.

El enfoque general al tratamiento médico de dicha enfermedad sigue siendo la llamada "pirámide terapéutica", y en la base están los antiinflamatorios no esteroides. Quizá son innocuos y eficaces en la mayoría de los pacientes artríticos juveniles. No asume carácter crítico la fecha del tratamiento en relación con el curso de la enfermedad. Por tal causa, es razonable la pirámide terapéutica para tratar la hipertensión esencial, pero no lo es para combatir neoplasias. También es cuestionable si la pirámide terapéutica puede aplicarse a la artritis reumatoide juvenil. Algunos fármacos de primer nivel al parecer no son innocuos, en tanto que otros de niveles más altos han sido mucho más innocuos de lo que se pensaba originalmente. Son frecuentes las variaciones en el paradigma de la pirámide. Los esteroides intraarticulares se utilizan como fármacos de primera línea en algunos niños con ARJ monoarticular en vez de fármacos sistémicos. El metotrexato y otros productos que están en niveles más altos se usan más tempranamente en el curso de la enfermedad antes que surja artropatía irreversible.

Si la artritis es destructiva y los fármacos de primera línea no la controlan de manera adecuada, cabe recurrir a productos de segunda línea, típicamente metotrexato y sulfasalacina.

Si la enfermedad amenaza la vida o es extraordinariamente debilitante cabe utilizar citotóxicos o productos en experimentación.

Los glucocorticosteroides pueden utilizarse de modo intermitente (cada tercer día), ingeridos o intraarticulares, en diversas etapas del tratamiento.

Es difícil predecir qué pacientes tendrán enfermedad más grave, y en consecuencia, deben recibir medicamentos de niveles más altos antes que se produzca daño articular irreversible.

El pronóstico para la mayoría de los pacientes de ARJ quizá no sea tan satisfactorio como alguna vez se pensó.

Pudiera haber una "ventana de oportunidad" en las fases iniciales de la enfermedad en que haya mayor probabilidad de que se logre una respuesta favorable a métodos "intensivos".

Agentes de primera línea: antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Los antiinflamatorios no esteroides siguen siendo la base del tratamiento contra la artritis; este grupo incluye gran número de productos con subgrupos bioquimicamente diferentes.

Actúan al inhibir la ciclooxigenasa, enzima que transforma el ácido araquidónico en prostaglandinas. Otros mecanismos contra la inflamación incluyen la inhibición de la generación de radicales de oxigeno libre, la agregación de neutrófilos y de la fosfolipasa C.

En un ensayo de Cush y colaboradores, los adultos con artritis reumatoide que mostraron mejoría clínica con los antiinflamatorios no esteroides también tuvieron una disminución concomitante en el número de linfocitos T y B activados.

Los antiinflamatorios de esta categoría por lo común se absorben de manera adecuada en vías gastrointestinales y se ligan ávidamente a proteínas del suero.

El metabolismo y la excreción se realizan más bien por los riñones.

Los antiinflamatorios no esteroideos no alteran el curso natural de ARJ, pero aplacan la rigidez y el dolor y mejoran el arco de movimiento, lo cual facilita la participación del paciente en programas de fisioterapia.

El efecto analgésico que poseen es rápido y corresponde a su farmacocinética.

La acción antiinflamatoria tarda más tiempo en surgir y necesita dosis incluso del doble de las que se requieren para analgesia.

El lapso promedio para obtener la respuesta terapéutica es de un mes, y casi todos los pacientes que reaccionan favorablemente a un producto particular lo hacen a los 90 días.

Entre los efectos adversos más comunes de ellos están el dolor estomacal y la anorexia. Las úlceras gastrointestinales al parecer son mucho menos frecuentes en niños que en adultos, pero los individuos que reciben estos fármacos deben enviar sistemáticamente las heces para identificar en ellas sangre oculta, y también deben conocer los signos y los síntomas de hemorragia gastrointestinal. Los fármacos de este tipo deben ser ingeridos junto con los alimentos, para llevar al mínimo la irritación gástrica. A menudo se necesita agregar productos protectores de vías gastrointestinales, como sucralfato, antiácidos o bloqueadores de receptores histaminicos H₂. Los antiinflamatorios de esta categoría pueden tener efectos nocivos en la coagulación, la función renal, el hígado y el sistema nervioso central. Muchos de ellos intensifican la tendencia a las equimosis y algunos causan anormalidades francas en la coagulación. Una posible complicación de los medicamentos de esta índole es la necrosis papilar renal, y muy comúnmente surge si la ingesta de líquidos es inadecuada. El incremento de las transaminasas se observa con mayor frecuencia con el uso de salicilatos, pero puede surgir con otros antiinflamatorios de esta categoría. Los fármacos en cuestión pueden alterar el estado de ánimo y causar tinnitus. Es importante revisar con gran cuidado en busca de reacciones adversas, a todo sujeto que recibe antiinflamatorios no esteroides por largo tiempo, y se necesitan para identificar efectos tóxicos en riñones e hígado, análisis de orina, y medición de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, y transaminasas glutámica oxalacética y glutámica pirúvica séricas, cada tres a cuatro meses.

Los salicilatos son los antiinflamatorios más antiguos dentro de esta categoría y aún se les usa con bastante frecuencia, pero para muchos reumatólogos pediatras ya no constituyen los fármacos de primera línea. La aspirina simple es barata, pero son más caras formas como la masticable y otros salicilatos. Los padres se preocupan por la relación que ha guardado el uso de salicilatos con el síndrome de Reye durante influenza o varicela. Cuando los salicilatos se combinan con el metotrexato, la irritabilidad hepática puede limitar el uso de dosis máximas de uno y otro fármacos.

Es cómodo usar un antiinflamatorio no esteroide del cual se puedan medir niveles séricos "significativos", pero es difícil aveces sostener un nivel terapéutico estable de salicilatos en suero porque la farmacocinética, de ellos varía con la dosis de esteroides, enfermedades concomitantes e incluso la concentración de ellos mismos.

Los niveles de salicilatos no son estables hasta unos cinco días después de hacer ajustes de dosis. Es importante medir el nivel de estos medicamentos y el de enzimas hepáticas cinco días después de alterar la dosis o iniciar su consumo. El efecto antiinflamatorio corresponde a un nivel sérico de 20 a 30 mg/decilitro. La eliminación de los salicilatos se intensifica por acción de los esteroides; de este modo, es indispensable buscar con gran cuidado signos de toxicidad de salicilatos en tanto se disminuye poco a poco la dosis de esteroides. La dosis de los salicilatos debe ajustarse en forma muy gradual y con incrementos pequeños, especialmente cuando la concentración sérica es mayor, por la cinética "dependiente de la dosis" del metabolismo de salicilatos. La semivida de eliminación" que depende de la dosis" de estos fármacos está en función de la concentración de ellos. Con una concentración plasmática de 26 mg/dl, la semivida de la aspirina es de unas 16 horas; con un nivel plasmático de 4 mg/dl, la semivida es de 2.5 horas solamente.

La selección del primer antiinflamatorio no esteroide por utilizar en un paciente depende en parte de conocimientos científicos y en parte de la experiencia del médico. En algunas circunstancias precisas, es posible predecir que un AINES especifico será más eficaz. En términos generales, no obstante, su eficacia es "idiosincrásica". En más de la mitad de los pacientes con el primer antiinflamatorio de esta índole, se advierte una respuesta inicial favorable. La mitad de los que presentan una respuesta inadecuada con el primer fármaco mejora cuando recibe otro de la misma clase.

En Estados Unidos es posible obtener sin receta ibuprofeno, naproxén y aspirina. Se ha evaluado a innumerables productos de este tipo durante estudios clínicos, y muchos muestran eficacia semejante, aunque toxicidades diferentes. En la práctica clínica, la ineficacia a menudo puede explicarse por la poca colaboración del paciente, es decir, el incumplimiento de las órdenes terapéuticas. Un método razonable es comenzar con un producto que tenga un perfil de toxicidad/eficacia favorable y que pueda ser administrado en un plan posológico cómodo también con una presentación satisfactoria. Salicilatos, ibuprofeno y naproxén tuvieron puntuaciones bajas de toxicidad en un estudio de adultos con artritis reumatoide; entre los productos que tuvieron toxicidad alta estuvieron ketoprofeno, meclofenamato, indometacina y tolmetín. 

Hay que insistir en la orientación y enseñanza adecuada respecto a la necesidad del uso sistemático de los AINES: para utilizar como antiinflamatorios (y no como simples analgésicos), se necesita administrar estos fármacos de manera sistemática. Si un producto de este tipo no es lo suficientemente eficaz después de un lapso de prueba de dos a tres meses, hay que probar otro. Puede utilizarse el acetaminofén junto con AINES, según se necesite, para combatir la fiebre o el dolor. La combinación con antiinflamatorios no esteroides debe hacerse con cautela o mejor no realizarse; puede producirse sinergia en la toxicidad sin mejorar necesariamente la eficacia.

Medicamentos de segunda línea: antirreumáticos de acción más lenta

Se sabe que 66% de niños con ARJ, en promedio, reaccionan inadecuadamente a un solo AINES y habrá que recurrir a un fármaco de segunda línea. Los integrantes de esta categoría de fármacos son heterogéneos. Algunos son más tóxicos que los antiinflamatorios no esteroides y necesitan más tiempo para producir su efecto.

Un metaanálisis reciente de los fármacos de esta categoría en adultos con artritis reumatoide ha señalado que el metotrexato y la sulfasalacina son los que tienen eficacia a corto plazo y perfiles de toxicidad más favorables para combatir dicha enfermedad. Los resultados en cuestión quizá no sean aplicables a niños con la forma juvenil de dicha enfermedad. Un metaanálisis de las investigaciones con asignación aleatoria en que los testigos recibieron placebo, que utilizaron 10 mg de D-penicilamina/kg de peso/día; 6 mg de hidroxicloroquina/kg de peso/día, y 5 y 10 mg de metotrexato/m² de superficie corporal/semana contra artritis reumatoide juvenil, indicó que solamente el metotrexato a razón de 10 mg/m²/semana fue significativamente más eficaz que el placebo. El metotrexato es el medicamento más indicado para tratamiento después de una respuesta inadecuada a un solo antiinflamatorio no esteroide.

Metotrexato

Es un antifolato que se ha utilizado ampliamente para combatir cánceres y psoriasis. Se desconoce su mecanismo de acción en el tratamiento de la ARJ, pero puede incluir inhibición en estos renglones: metabolismo de ácido fólico, síntesis de anticuerpos, producción de leucotrienos y actividad de interleucina-1. Los efectos celulares incluyen inhibición de fibroblastos, mononucleares y de la proliferación de células endoteliales y de neutrófilos así como de la función de las células "asesinas naturales" (linfocitos NK). Las dosis bajas de metotrexato medían una mayor liberación de adenosina en los sitios de inflamación.

El metotrexato es relativamente innocuo después de varios años de tratamiento (como mínimo) con una dosis semanal de lo mg/m² de superficie corporal. La dosis anterior (que se absorbe mejor sin alimentos) es relativamente bien tolerada por los niños, y es eficaz en grados moderado a importante en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil. Hay pruebas firmes de que el fármaco puede lentificar o interrumpir la evolución de la destrucción ósea en la AR del adulto como lo señalan los signos radiográficos.

Sin embargo, al parecer no induce remisiones a largo plazo de la enfermedad. La absorción del medicamento es muy variable, pero es inadecuada la absorción después de la ingestión de dosis de 10 a 30 mg/m² de superficie corporal. Las vías subcutánea e intramuscular son igualmente eficaces en dosis mayores o en individuos con absorción deficiente, pero la aplicación subcutánea quizá sea más cómoda y la menos dolorosa.

Son alentadores los datos preliminares de la utilidad clínica del metotrexato en dosis mayores (incluso 1.2 mg/kg de peso/semana) y se ha diÑndido la práctica de administrar una dosis mucho mayor de 10 mg/m²/semana al paciente que no mejora con el fármaco.

Entre los efectos adversos frecuentes de este producto están úlceras en la cavidad bucal (que pueden aplacarse con la administración de 1 mg de ácido fólico al día), trastornos gastrointestinales, y en menor magnitud, alteraciones de la médula ósea. las dudas y preocupaciones iniciales en cuanto a carcinogénesis e infecundidad al parecer no han sido corroboradas. En el comienzo se pensaba que era muy grande el peligro de daño hepático; sin embargo, si se elimina la ingestión de alcohol, se llevan al mínimo las dosis de otros fármacos hepatotóxicos y se hace vigilancia cuidadosa, el riesgo de daño hepático en niños al parecer no es grande. Hay pautas sugeridas por ACR respecto a la frecuencia e indicaciones para practicar biopsia de hígado en adultos con artritis reumatoide que reciben metotrexato. Se desconoce si dichas pautas son adecuadas para los niños y no existen guías pediátricas formales de este tipo. Un método razonable para vigilar la toxicidad hepática en menores que reciben metotrexato es medir las transaminasas y hacer una hematimetría completa, con un recuento leucocítico diferencial, cada cuatro a seis semanas. Las recomendaciones para hacer biopsia hepática sistemática después de varios años del tratamiento sin anormalidades en las transamínasas, pueden ser francamente cautas; sin embargo, las elevaciones persistentes en el nivel de dichas enzimas incluso si son mínimas, constituyen indicación para realizar biopsia.

Sulfasalacina

Se utiliza más bien para combatir la enteropatia inflamatoria. Es una combinación de sulfapiridina y ácido 5-amínosalicílico ligado por un enlace azo. La fracción de sulfapiridina se absorbe importantemente y pudiera ser la más eficaz para combatir la artritis reumatoide.M El componente de dicho ácido no se absorbe en gran medida, y es el eficaz para combatir la enteropatía inflamatoria. Entre los efectos adversos del medicamento están reacciones de hipersensibilidad, cambios del estado de ánimo, hepatotoxicidad, diarrea, infecundidad del varón y alteraciones de la médula ósea. Los estudios sin testigos en niños con ARJ han sido alentadores, pero la sulfasalacina no se ha sometido a una investigación con testigos y doblemente ciega. La terapéutica con ella puede iniciarse a razón de 10 mg/kg de peso/día y hacer incrementos semanales de 10 mg/kg/día hasta llegar a una dosis final de 30 a 50 mg/kg de peso/día. El lapso que transcurre hasta que comienza su acción quizá sea más breve que con el oro, la hidroxicloroquina y la D-penicilamina, pero se necesita un lapso de prueba mínimo de tres meses. La sulfasalacina se utiliza raras veces en la clínica en que trabajan los autores.

Hidroxicloroquina

Este antipalúdico posee un efecto imnunomodulatorio e inhibe las colagenasas. Los efectos adversos más intensos dependen de la dosis, y son la toxicidad corneal por depósito del fármaco y la degeneración macular. Se necesitan exámenes oftalmológicos sistemáticos en busca de complicaciones oculares. La piel puede tomar un color "grisáceo-amarillento" como consecuencia de la acumulación del producto en la dermis. La hidroxicloroquina se administra a razón de 5 a 7 mg/kg de peso/día en una sola dosis, hasta un máximo de 300 mg/día. La absorción en vías gastrointestinales es muy variable y va de 30 a 100 por ciento. Se necesita el transcurso de meses para que comience su acción y 88% de quienes mejoran con ella, lo hace a los seis meses. Los únicos pacientes de ARJ en la clínica de los autores, que en la actualidad reciben la hidroxicloroquina, son quienes la han recibido durante muchos años, con resultados favorables.

D-penicilamina

La penicilamina, un quelante de cobre, es capaz de disociar el factor reumatoide. Se desconoce el mecanismo por el que actúa contra la artritis, pero puede hacerlo al disminuir los complejos inmunitarios circulantes. La absorción después de ingerida es muy variable (40 a 70%) y es alterada por la interacción con algunos alimentos. Es importante iniciar la administración del fármaco a razón de 3 mg/kg de peso/día y aumentar en el curso de meses hasta llegar a 10 mg/kg/día en una sola dosis diaria. La dosis máxima es de 750 mg al día.

Los primeros meses se necesita vigilancia minuciosa en busca de signos de supresión de médula ósea y nefrotoxicidad. Otros efectos adversos incluyen erupciones, pruritos, náuseas, vómitos, ageusia y lupus farmacoinducido. El lapso hasta que comienza la acción es de varios meses y 96% de quienes reaccionan al fármaco lo hace para los seis meses. En la clínica en que trabajan los autores ningún paciente de ARJ recibe actualmente D-penicilamina.

Sales de oro inyectables e ingeribles

La crísoterapia fue el primer tratamiento eficaz "de segunda línea" contra la artritis reumatoide. En niños con ARJ no se ha hecho estudio alguno de las sales de oro parenterales, en forma ciega, en que los testigos reciban placebo, si bien algunos estudios sin testigos afirman su eficacia en 50 a 60% de los pacientes. Las sales ingeribles al parecer no son eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil. La interrupción de la administración parenteral de estos fármacos es frecuente, porque el tratamiento es incómodo, necesita de vigilancia frecuente y cara, y muestra una alta incidencia de reacciones adversas Algunos niños muestran remisión duradera de la enfermedad por la crisoterapia parenteral. Sigue siendo punto de debate intenso la adecuación de usar sales de oro en niños con enfermedad sistémica, y por lo común no se le recomienda porque han surgido reacciones graves. Entre los efectos adversos frecuentes están la supresión de la médula ósea, la nefrotoxicidad, las erupciones y las úlceras en la cavidad bucal. El tratamiento se comienza con una dosis de prueba de 5 mg, a la que sigue 10 mg a la siguiente semana. Si no surgen reacciones adversas, aumenta la dosis a razón de 0.5 a 1.0 g/kg de peso hasta llegar a 50 miligramos. Un plan posológico corriente incluye 1.0 mg/kg de peso semanalmente durante 20 semanas, para seguir con la dosis cada dos semanas durante tres meses; cada tres semanas durante tres meses, y por último, cada cuatro semanas. Muchos niños experimentan una exacerbación de su trastorno cuando se disminuye el fármaco y se aplican dosis cada dos a tres semanas. Antes de todas las aplicaciones de las sales parenterales hay que hacer una hematimetria completa con recuento diferencial de leucocitos y análisis de orina. La inyección es intramuscular y el fármaco puede mezcíarse con una cantidad pequeña de anestésico local para disminuir las molestias. El lapso que media hasta la aparición de la respuesta es de varios meses.

Inmunoglobulina intravenosa

Las dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) se ha utilizado con buenos resultados en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias en adultos y niños. No se ha identificado el mecanismo exacto de su acción biológica. Un estudio preliminar de Silverman y colaboradores detectó resultados alentadores en niños con ARJ sistémica si bien otros señalamientos aislados han indicado que su eficacia no es real. En una investigación ciega, con testigos de IVIG en ARJ sistémica se advirtió que era muy poco el beneficio de la inmunoglobulina en comparación con el placebo; sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño y los autores afirmaron que los resultados debían ser considerados como no concluyentes.

En fecha reciente se ha realizado en niños con ARJ poliarticular un ensayo multicéntrico, doblemente ciego de fase I/II en que los testigos recibieron placebo, a base de IVIG con un diseño ciego/abstención. Todos los enfermos recibieron en forma abierta la inmunoglobulina (1.5 a 2.0 g/kg de peso; como máximo 100 g) dos veces al mes en los primeros dos meses, para seguir con un plan mensual incluso durante seis meses. Desde los cuatro meses, los niños que habían mejorado cuando menos 25% en dos de las tres "metas" primarias como mínimo" fueron clasificados como "reaccionantes" y se les asignó de manera aleatoria para recibir cada mes venoclisis a base de placeho o de IVIG en una fase doblemente ciega que duró incluso cuatro meses. Se hizo la evaluación final un mes después de la última venoclisis. Entre los medicamentos antiartríticos asequibles estuvieron antiinflamatorios no esteroides, agentes de segunda línea y prednisona en dosis bajas (< 10 mg/día) en dosis constantes durante toda la investigación. De los 25 niños, 19 "reaccionaron" mientras recibían en forma abierta IVIG y fueron incorporados a la fase "ciega". De ellos, 10 recibieron IVIG y nueve placebo en la fase ciega. Los 10 niños que la recibieron completaron la fase ciega, pero solamente en cuatro de los que se administró placebo sostuvieron el beneficio logrado en la etapa "abierta". El tratamiento pareció innocuo y ningún paciente mostró efectos adversos graves o inesperados en una u otra fase de la investigación. Los autores concluyeron que, en promedio, 75% de los niños con ARJ poliarticular reaccionaron a inmunoglobulina intravenosa. Si para el cuarto mes de venoclisis no se lograba una respuesta, tal vez no se produciría. Los niños con ARJ más breve muy probablemente reaccionen de manera favorable que los que tienen enfermedad de vieja fecha. Los datos de la fracción doblemente ciega del estudio indicaron que sólo una pequeña proporción de quienes lograron mejoría en la fase abierta pudieron conservar el beneficio cuando se interrumpió el uso de la inmunoglobulina. Un señalamiento reciente de transmisión del virus de hepatitis C por IVIG destaca la necesidad de considerar de manera cuidadosa los peligros y beneficios potenciales, antes de recomendar dicho tratamiento.

Glucocorticoides

Fueron considerados inicialmente como "milagrosos" contra las enfermedades reumáticas. Siguen siendo los productos más indicados contra las complicaciones letales de ARJ sistémica. Su uso en el tratamiento "corriente" de la artritis es entorpecido y frenado por la intensidad y frecuencia de sus efectos adversos. A semejanza de los antiinflamatorios no esteroides, los glucocorticosteroides no alteran el curso natural de la artritis reumatoide juvenil.

Los glucocorticosteroides constituyen un grupo de preparados con semividas y efecto mineralocorticoide muy diverso. Los sintéticos son semejantes a los suprarrenales endógenos. Los receptores de glucocorticosteroides son intracelulares, y su distribución es muy amplia. También son muy amplios los efectos de estos productos y abarcan todos los tipos de células corporales. Los esteroides tienen un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Los efectos celulares incluyen el "antagonismo" entre la diferenciación y la función de macrófagos; la inhibición de la adherencia de neutrófilos a células endoteliales, la inhibición de la desgranulación de células cebadas, la disminución de la permeabilidad vascular, la supresión de la proliferación y la función de los fibroblastos y la alteración en la proliferación y función de los linfocitos T. Los linfocitos B son relativamente resistentes a los efectos inmunosupresores de los esteroides. Los productos en cuestión modifican la síntesis de prostaglandinas al bloquear la fosfolipasa A₂, y con ello las vías de ciclooxigenasa e hipooxigenasa de los metabolitos del ácido araquidónico.

La secreción endógena de los esteroides suprarrenales sigue un ritmo circadiano, y su punto máximo o pico se observa en las primeras horas de la mañana. La administración de los esteroides sintéticos en horas diferentes del día ocasiona distintas concentraciones máximas y farmacocinética diferente. Las complicaciones que surgen con el uso de esteroides se llevan al mínimo y se aprovechan al máximo sus beneficios si se administran estos fármacos por la mañana, planteamiento que es igualmente válido para las presentaciones parenterales e ingeribles. Muchos clínicos recomiendan administrarlos en días alternos (cada 48 h) para aminorar su toxicidad.

Los regímenes posológicos de estos fármacos varían notablemente. En el tratamiento de la ARJ hay que llevar al mínimo el empleo sistémico. Deben utilizarse en altas dosis o "en forma intermitente" sin vacilación, en el tratamiento de las complicaciones mortales de la ARJ de comienzo sistémico. Por lo demás, es mejor utilizarlos como agentes "temporales" hasta que comiencen hacer efecto los fármacos de segunda línea. Algunas de las formas comunes de administración para el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil incluyen altas dosis ingeridas (1 a 2 mg de prednisona/kg de peso/día); dosis bajas orales (< 0.5 mg/kg de peso/día); "en forma intermitente" (pulsos) intravenosos (30 mg/kg de peso/pulso o ciclo hasta 1 g IV de metilprednisolona al día durante uno a cinco días seguidos) y esteroides íntraarticulares 40 mg de hexacetónido de triamcinolona en la articulación de la rodilla). Si el uso de los esteroides dura más de cinco días, se necesita disminuir su dosis para evitar las complicaciones que surgen por supresión del eje suprarrenal. Es útil disminuir poco a poco las dosis e incluso por lapsos breves, para evitar el rebote sintomático. Los niños con ARJ pueden ser sensibles a dosis pequeñísimas de estos fármacos, y por esta razón, se recomienda disminuir lentamente sus dosis. El uso de dosis pequeñísimas para alivio sintomático es posible. El eje suprarrenal necesita varios meses para restablecerse, Después de administrar los esteroides exógenos. Todo individuo que ha recibido esteroides e incluso en los seis meses siguientes a la interrupción debe utilizar un brazalete de alerta médica, porque se necesitan dosis de "choque" de esteroides en problemas quirúrgicos y enfermedades graves.

Esteroides intraarticulares

Las inyecciones de esteroides en grandes articulaciones de niños con ARJ oligoarticular pueden inactivar por largo tiempo la enfermedad. En 70% de las rodillas tratadas en un estudio la remisión excedió de seis meses y de 12 meses en 50% de las rodillas en otro señalamiento. La triamcinolona intraarticular ha tenido efecto más duradero que la metilprednisolona por la misma vía. Los esteroides intraarticulares generan algún efecto a nivel general, como se advirtió en la experiencia de los autores con un niño de cuatro años con ARJ y diabetes sacarina. Después de inyectar una dosis total de 120 mg de hexacetónido de triamcinolona (equivalente de 1.1 g de hidrocortisona/m²) en cinco articulaciones en dos meses se duplicó la dosis necesaria de insulina. Más adelante, la niña mostró hipoglucemia, disminución del nivel de cortisol matinal y necesitó reposición fisiológica de esteroides durante varios meses.

Efectos adversos de los esteroides

Son numerosos y van desde molestias y cuadros debilitantes, a otras mortales. En otras publicaciones se les ha revisado ampliamente. Las enfermedades infecciosas pueden ser ominosamente graves en niños que reciben esteroides y hay que considerarlas con toda la seriedad posible. La varicela puede ser letal. Los autores recomiendan aplicar inmunoglobulina contra varicela-zoster en término de 48 horas de exposición conocida de cualquier niño que recibe esteroides, si no está inmunizado y también administrar aciclovir durante la infección. Hay algunos datos de que este fármaco administrado durante siete días, iniciando siete a nueve días después de la exposición puede abortar una infección de varicela. En un estudio de Asano y colaboradores, solamente cuatro de 25 niños que recibieron aciclovir entre siete y nueve días después de la exposición presentaron la infección por varicela en tanto que los 25 niños testigo de igual edad presentaron la enfermedad.

Conclusiones

Los antiinflamatorios no esteroides siguen siendo los fármacos de primera línea contra la artritis en niños, pero los salicilatos han sido sustituidos en gran medida por otros agentes como naproxén que posee igual eficacia, menos toxicidad y tiene semivida niás larga. El agente más indicado de segunda línea sería el metotrexato en dosis bajas, aunque algunos clínicos prefieren la sulfasalacina.

No se usan las sales de oro y sólo en raras ocasiones se considera la aplicación de dichas sales inyectables. La hidroxicloroquina y la D-penicilamina poseen solamente interés histórico. Los glucocorticosteroides aún intervienen importantemente en el control de las complicaciones letales, contra la iritis y la fiebre, pero se evita su uso, en la medida de lo posible. La IVIG pudiera tener alguna utilidad clínica en pacientes escogidos, pero es probable que su uso no se difunda a nivel amplio en niños con artritis reumatoide juvenil.