Epiglotitis (Supraglotitis)
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La epiglotitis o supraglotitis es una enfermedad potencialmente fatal causada por infección bacteriana de la epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos y los cartílagos aritenoides. Se diferencia del crup viral y la broncoaspiración de cuerpo extraño, por lo agudo del cuadro y la toxicidad del niño comprometido. El sitio de inserción de la glotis separa la laringitis aguda en dos síndromes anatómicos: epiglotitis referida a la infección de las estructuras supraglóticas y la subglotitis o crup viral, que es la verdadera laringotraqueítis.
Epidemiología
En Australia la rata de ataque para la infección producida por Haemophilus influenzas está cercana a 60 por 100.000, en niños menores de cinco años, y el 75% de los casos ocurren en mayores de 13 meses de edad.
La epiglotitis se presenta en 0.5-0.9 de cada 1.000 admisiones pediátricas o de 19-30 por cada 1.000 admisiones pediátricas por inflamación laríngea.
En nuestro medio, sin embargo, se pueden presentar a la consulta de urgencias 0.8-12 casos por año. Es más frecuente en varones con una relación 3:2.
La edad promedio es 40 meses, pero puede ocurrir en las edades extremas (neonatos y ancianos), el 65% de los casos ocurren entre 1-5 años y aproximadamente el 85% de los niños afectados son mayores de 2 años. George Washington falleció en 1799 a causa de una epiglotitis.
Etiología
La supraglotitis aguda es una infección estrictamente bacteriana, causada por Haemophilus influenzas tipo B, en más del 75% de los casos.
Haemophilus puede ser aislado en hemocultivos hasta en el 90% de los casos y los cultivos tomados de la epiglotis pueden ser positivos en el 70%.
A pesar del alto porcentaje de bacteriemia en la epiglotis, la incidencia de infección extraepiglótica es muy baja. Ocasionalmente se han encontrado otros gérmenes diferentes a Haemophilus como Estreptococo beta hemolítico o Estreptococo pneumoniae.
Anatomía
La epiglotis con sus repliegues aritenoepiglóticos y los tejidos blandos aritenoides, son las estructuras comprometidas en la enfermedad supraglótica.
Patogénesis
Las estructuras supraglóticas, edematízadas por la inflamación, pueden obstruir el paso del aire.
Durante la inspiración, el anillo supraglótico edematoso penetra en la laringe, mientras que la espiración es pasiva. Esto ocasiona un fenómeno de válvula con hipoxia progresiva sin hipercapnia; como regla general, no se presenta extensión de la infección hacia arriba de los linfáticos laríngeos, o hacia abajo en la región subglótica. La bacteriemia en la epiglotitis parece ser de corta duración, lo que podría explicar la baja incidencia de complicaciones extraepiglóticas.
Clínica
El inicio de la epiglotitis es rápido y súbito, con aparición de toxicidad; el antecedente de síntomas respiratorios altos está presente en el 25-50% de los casos. En las siguientes 24 horas el niño tiene dolor de garganta e incapacidad para deglutir (el curso clínico puede sertan corto como 2 horas),el niño se encuentra taquicárdico, pálido, irritable y tóxico; la respiración se torna difícil y adopta posición de "trípode" o "del perro olfateador" (sentado con hiperextensión del cuello y protrusión de la lengua). La disfagia, disfunción respiratoria, sialorrea, irritabilidad y ansiedad, se encuentran en la mayoría de los pacientes.
En el reporte de casos de Mauro y colaboradores, la presencia de sialorrea y la ausencia de tos espontánea, son los indicadores clínicos más específicos para epiglotitis; el diagnóstico se confirma con la inspección directa. Hasta un 33% de los pacientes presentan cianosis, postración y choque en el momento de la admisión; la temperatura fluctúa de 38.5-40°C, el leucograma muestra una leucocitosis importante (mayor de 12.000/mm), con predominio de PMN y células inmaduras mayor de 500/mm en el 85% de los casos. La proteína C reactiva (mayor de 20 mg/ml), es la regla. Por lo tanto, en todo niño que adopte una posición de "perro olfateador" y tenga asociada sialorrea con o sin obstrucción respiratoria, debe sospecharse epiglotitis
Diagnóstico
La historia y el cuadro clínico orientan al diagnóstico. La visualización directa de una epiglotis alargada, edematosa y eritematosa (como una fresa), es diagnóstica. La visualización utilizando un depresor de la lengua, puede precipitar una obstrucción aguda respiratoria; sin embargo, ésta puede presentarse con o sin manipulación, pues constituye la evolución de la enfermedad.
La evaluación de laboratorio no tiene cabida en el tratamiento inicial de la supraglotitis. Los exámenes (cultivos, gases y radiografías), no son necesarios para establecer el diagnóstico y antes, por el contrario, pueden precipitar una obstrucción completa de la vía aérea.
La radiografía lateral del cuello no es diagnóstica en el 100% de los casos, ya que se presentan falsos positivos y negativos, además del riesgo para el niño en el cuarto de rayos X. Se recomienda en todos los casos de sospecha clínica la inspección directa de la epiglotis, al momento de intubar el paciente. La radiografía lateral de cuello puede ser de utilidad en la diferenciación de una laringotraqueítis. El signo radiológico clásico es una epiglotis edematizada con aspecto de "impronta del pulgar", que se visualiza a nivel del hueso hioides; la hipofaringe se "baloniza" durante el esfuerzo inspiratorio.
Es importante que el niño permanezca con sus padres, ya que esto genera seguridad, con fianza y menor riesgo de incremento de la obstrucción.
Diagnóstico diferencial
Se debe hacer con el crup viral, difteria, traqueíth bacteriana, uvulitis, cuerpo extraño alojado en l¡ laringe o pared posterior de la faringe, absceso paravertebral y algunas anomalías congénitas.
Manejo
Permeabilizar la vía aérea es más importante quet confirmar el diagnóstico.
Es indicación de intubación en todos los casos, y si bien el mejor método de intubación es nasotraqueal, en el caso de una urgencia no es e momento adecuado para adiestrarse, por lo cual se debe proceder a la intubación orotraqueal (en la que se tiene mayor experiencia).
La traqueostomía no está indicada por sus múltiples complicaciones, mayor morbimortalidad y porque difícilmente se puede encontrar un paciente imposible de intubar. Fhelan y col en e seguimiento de 349 niños encontraron que el 83% se intubó por vía nasotraqueal y respiración espontánea y un 13% no requirió intubación, pero estuvieron en observación en cuidado intermedio. El promedio de intubación fue de 18 horas y el 90% se extubó en las primeras 24 horas. Los criterios de extubación en la serie anterior fueron: fiebre menor de 37.5 grados en las siguientes 12 a 16 horas y mejoría del aspecto general; después de la extubación el paciente requiere observación estricta en las siguientes 4 horas. La laringoscopia no fue necesaria antes de la extubación. Para reducir las secuelas de la intubación a largo plazo, se recomienda utilizar un tubo nasotraqueal con un diámetro de 0.5 a 1 mm menor del indicado.
El cloramfenicol y las cefalosporinas de tercera generación son los medicamentos de elección por vía venosa, para erradicar Haemophilus influenzas. Cloramfenicol a la dosis de 75-100 mg/kg/día. Ante la sospecha de resistencia al cloramfenicol, cefotaxime (100-200 mg/kg/día), cefuroxime (75-150 mg/kg/día), o ceftriaxona (con una dosis de carga de 100 mg/kg/día, seguido por 50 mg/kg/ día), son los medicamentos a elegir. La vía venosa se prolonga hasta que el paciente sea extubado. Se deben continuar por vía oral hasta completar 10 días. La epinefrina racémica y los esteroides no tienen ninguna indicación en el manejo de la epiglotitis.
Un síndrome de supraglotitis secundario al estreptococo del grupo A ha sido descrito recientemente, con la característica de que afecta niños mayores y con pródromos más prolongados (hasta 24 horas).
Prevención
Los contactos intrafamiliares de los pacientes con epiglotitis tienen un riesgo aumentado de contraer la infección; por lo tanto se recomienda iniciar la profilaxis con rifampicina a la dosis de 20 mg/kg/ día, durante 4 días y el aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas de hospitalización. El paciente afectado también debe recibir dicha profilaxis.
Impacto de la vacunación con Hib. Con la vacunación para Haemophilus influenzas, la incidencia de los casos de epiglotitis y meningitis en niños ha disminuido dramáticamente en todos los países donde la vacunación es obligatoria.