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QUE HACER CUANDO NOS LLEGA UN NIÑO CON OJO HINCHADO

Se debe realizar un diagnóstico diferencial,investigando las diferentes patologias que pueden ocasionar celulitis orbitaria (C.O.) y que son las siguientes, conjuntivitis, dacriocistitis, picadura de insecto en el parpado,descartar proceso infeccioso cutaneo, alrededor del ojo, nariz, frente, cuero cabelludo, eczema, fondo alergico, etc. Si no se encuentra patologia se debe sospechar en sinusitis por lo que se debe solicitar T.C. para confirmar o descartar el diagnóstico.

COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS EN EL NIÑO

La complicación mas frecuente que hemos observado en niños con sinusitis en nuestro Hospital es la celulitis orbitaria,menos frecuente la complicacion endocraneal e infrecuente fistulas oroantrales, etmoideocutanea ,no hemos observado Osteomielitis del seno maxilar hasta la presente fecha como complicacion de sinusitis maxilar.en los 14 años de funcionar el hospital.

La celulitis orbitaria es una patologia que si no se diagnostica a tiempo puede ocasionar tromboflebitis del seno cavernoso,meningoencefalitis e incluso la muerte del paciente o dejar como secuela, trastornos de la motilidad ocular, diminución de la visión y o ceguera (1,2,3,4,5),de ahí la importancia de transmitir esta experiencia.

Presentaremos a continuacion casos clínicos de acuerdo a la clasificación de Chandler con modificaciones (6) sobre celulitis orbitaria la misma que sirve para valorar la gravedad del caso, el pronóstico de acuerdo, al estadio que presenta, y su tratamiento, sea medico y o quirúrgico(7,8,9,10) siendo la clasificacion de 5 grados o etapas y que son las siguientes:

GRADO I.- Se caracteriza por presentar sinusitis etmoidal, generalmente puede haber sinusitis maxilar y o frontal , se caracteriza por presentar edema del párpado superior e inferior observando edema del párpado superior con mayor frecuencia, es raro encontrar edema solo del párpado inferior pero se debe tener en cuenta ya que nosotros hemos observado (foto 1 – 2 - 3 )

 foto1 foto2

foto 3 foto4

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El edema o flemón, puede continuar su curso hasta presentar absceso del párpado superior. Se debe tener en cuenta que estos abscesos pueden ocasionar absceso endocraneal Epidural, (fotos 4 – 5 ). En este grado no hay compromiso visual ni de motilidad ocular.

GRADO II.- Presenta sinusitis etmoidal, puede estar acompañado de sinusitis maxilar, frontal o esfenoidal, siendo esta última la menos frecuente de acuerdo a nuestra experiencia. Se caracteriza por presentar grados variables de exoftalmia,ocacionado por inflamación y edema de la grasa periorbitaria(foto 6 -7 ) puede haber o no quemosis, ,limitación del movimiento ocular, o disminución de la visión, dependiendo si ha estado tomando antibiótico, el mismo que atenúa el cuadro clínico

foto 6                     foto 7

GRADO III.-Ademas de los signos y síntomas ya mencionados presenta,exoftalmia hacia abajo i afuera, ocasionado por la presencia del absceso subperióstico de etmoides (foto `8 y 9) se observa limitación de la motilidad ocular y puede presentar compromiso de su visión, por lo que se debe investigar, el reflejo pupilar y se debe realizar un fondo de ojo para ver si hay edema de papila.

foto 8                        foto 9

GRADO IV.-Se caracteriza por presentar exoftamos marcado,equimosis, optalmoplejía, disminución o perdida de la visión ocasionado por la presencia del absceso retroocular (foto 10 y 11) que compromete el nervio optico,el reflejo pupilar esta disminuido, pero la mayoría ha presentado midriasis.

foto 10                  foto11

GRADO V.- Se caracteriza por presentar optalmoplejia, midriasis,exoftalmos marcado,el paciente generalmente esta en coma (foto 12 y 13 ) ,aunque hemos tenidos casos que concurren somnolientos,con cefalea, por que han estado tomando antibioticoterapia, atenuando éste su cuadro clínico (foto 11), dado por la tromboflebitis del seno cavernoso, ocasionado por la sinusitis etmoidal.maxilar, frontal y o esfenoidal, siendo esta ultima, la que puede ocasionar con frecuencia tromboflebitis del seno cavernoso por su relación de vecindad.

foto 12                     foto 13

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO

En pacientes que presentan celulitis orbitaria como norma se debe solicitar Tomografía Computada (11,12,13,14,15) con contraste de senos paranasales en cortes axial y coronal, si se sospecha de complicacion endocraneal,incluir cerebro con especial atención fosa craneal anterior.

Según Caffey(16 ) la radiografía convencional no es muy demostrativa en niños pequeños para confirmar sinusitis, por que puede dar falsos diagnósticos,por lo que no se recomienda,mas aún si presenta sinsusitis complicada.

TRATAMIENTO DE LA CELULITIS ORBITARIA

Todo paciente que presenta celulitis orbitaria debe ser ingresado para recibir tratamiento con antibióticos por vía I.V. se debe valorar motilidad ocular y reflejo pupilar. En el grado I y II el tratamiento es clínico solamente (17), es decir se da antibioticoterapia IV, nuestros pacientes recibieron penicilina mas cloranfenicol,algunos casos,otros ampicilina gentamicina,utlizando últimamente cefalosporinas de tercera generación.Se utiliza descongestivo tópico y corticosteroide

El absceso preseptal se debe drenar en la brevedad posible, por que puede ocasionar absceso cerebral, sea este epidural o subdural.

En la C.O. grado III-IV-yV además de la antibioticoterapia se utilizó el drenaje quirúrgico (18,19) por cirugía convencional, cirugía microscópica y últimamente cirugía endoscópica, recordar que las técnicas quirúrgicas depende según el caso, es decir si tiene sinusitis etmoidal con fístula(Foto 12) es preferible utilizar la misma vía de abordaje, si tiene una sinusitis frontal por hundimiento de la pared anterior por traumatismo es preferible utilizar la incisión bicoronal para realizar el levantamiento de la pared anterior y drenaje. En pacientes menores de 8 años que presentan sinusitis del receso etmoideofrontoorbitario si no se tiene mucha experiencia en abordar el seno frontal por vía endoscópica es mejor realizar por vía externa. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados con una cirugía conservadora del complejo osteomeatal (20), no así en casos severos complicados.

Todo paciente con C.O.debe ser valorado por el oftalmologo,neurocirujano ,e infectologo según el caso.

El pronostico dependerá del grado de detección,siendo el grado IV y V los de pronostico reservado ya que además de las secuelas puede llevar a la muerte del paciente.

COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS MAXILAR

Además de la C.O. que hemos mencionado, puede presentar fístula oroantral como complicacion a una sinusitis de origen odontogena post extracción dentaria ,patología rara en niños pequeños observándose en niños mayores de 12 años,tratandola además de la antibioticoterapia con colgajo de mucosa palatina y o aplicación de lamina de oro de 24 kilates para cerrar la fístula.

COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS FRONTAL

La sinusitis frontal,se observa en niños mayores de 7 a 8 años, observando la C.O. como complicacion más frecuente y es la que con mayor frecuencia puede dar origen al absceso endocraneal que puedeser epidural (foto13-) subdural tipo parafalcular o interhemisferico (foto14) No olvidar que la zona frontal del cerebro es la zona muda es decir que casi no da mayor sintomatologia, además de la cefalea y más aún si esta tomando antibióticos por que enmascara el cuadro.por lo que además de solicitar Tomografia Computada con contraste de Senos paranasales se debe solicitar también de cerebro con atención especial fosa craneal anterior para detectar estos casos que pueden ser tratados como una sinusitis simple y que posteriormente cuando deje de tomar el antibiotico,algunos días después va a recaer e incluso puede fallecer por la complicacion endocraneal que no se detecto.

De acuerdo a los reportes de la bibliografía la etiología de los abscesos cerebrales drenados por los neurocirujanos se debe con mayor frecuencia a Sinusitis.(21)

En nuestra experiencia los abscesos cerebrales que presentaron como complicacion endocraneal a una sinusitis no ameritaron drenaje neuroquirurgico,por que respondieron bien al antibioticoterapia y tratamiento Otorrinolaringológico (permeabilidad del ostium frontal, uncifectomia, trepanación, procedimiento osteoplástico del seno frontal) (22 -23).

COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS ESFENOIDAL

La sinusitis esfenoidal pura en niños es poco usual, observando generalmente en la pansinusitis en niñosmayores de 7 años.Por la intima relación con el seno cavernoso la sinusitis esfenoidal puede dar origen a la tromboflebitis del seno cavernoso,diagnosticandose por su cuadro clínico ,corroborando por T.C con contraste,es decir que los pacientes pueden concurrir con tromboflebitis del seno cavernoso, diagnósticandose sinusitis esfenoidal mediante T.C por lo que se debe tener en cuenta la etiología de esta patología que puede llevar a la muerte o dejar severas secuelas neurológicas (22,25,26).

Si un paciente presenta coroiditis, iridociclitis neuritis óptica,sín etiología aparente, se debe sospechar de una sinusitis esfenoidal la misma que es diagnosticada por escáner.

BIBLIOGRAFIA

1)Davis JP;Stearns MP. Orbital complications of sinusitis: avoid delays in diagnosis.Postgrad Med.J.1994 Feb;70(820):108-10

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Foto1.-Se observa celulitis de parpado inferior ocasionado por sinusitis etmodeomaxilar corroborado por T.C. observando el exoftalmos.

Foto2.- Antes y después del tratamiento médico y microquirurgico (Etmoidectomia)

Foto 3.-Celulitis preseptal del párpado superior ocasionado por sinusitis etmoidal en involución (T.C.)

Foto 4.-T.C. se observa Absceso epidural ocasionado por el absceso preseptal,el mismo que se drena, recibió antibioticoterapia I.V. evolucionando favorablemente sin ameritar tratamiento Neuroquirúrgico.

Foto 5.-Se observa el exoftalmos ocasionado por la celulitis retro ocular, dado por la sinusitis etmoidal según T.C.

Foto 6.-Celulitis orbitaria que presenta Absceso Subperióstico dado por Pansinusitis (T.C.) que causa exoftalmos hacia abajo i afuéra, l imitación de la motilidad ocular.

Foto 7.-Control post operatorio, después de realizar el drenaje, por vía externa, endonasal . T.C. realizada a los 40 días del post operatorio observando tejido fibroso con buena evolución.

Foto 8.- T.C. Absceso retro ocular que ocasiona oftalmoplejía, perdida de la visión y exoftalmos severo, el mismo que se procede a drenar, recibió antibioticoterapia I.V. Paciente recuperó la motilidad ocular mas no la visión.

Foto 9.-Paciente en coma con celulitis orbitaria que presentó en T.C. Sinusitis frontal, etmoidal y esfenoidal (flecha roja) ocasionando tromboflebitis del seno cavernoso.

Foto 10.- Pcte. con tromboflebitis del seno cavernoso que evolucionó favorablemente al tratamiento
Medico y drenaje endonasal, dejando como secuela trastorno neurológico moderado.

Foto 11.-Paciente que presenta fístula de párpado superior por presentar sinusitis etmoidal (T.C.) .Se realiza abordaje por vía externa más antibióticos I.V. evolucionando favorablemente.

Foto 12.-Sinusitis frontal, con celulitis periorbitaria que presenta absceso epidural (T.C.) como complicación, el mismo que evoluciono favorablemente a la antibioticoterapia y descongestivo nasal local.

Foto 13.-Paciente con sinusitis del receso etmoideofrontoorbitario que presenta como complicacion absceso cerebral interhemisferico (Parafalcular).Evolucionó favorablemente al tratamiento medico y al drenaje por vía externa, sin intervención neuroquirúrgica.

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