AUSENCIA DE DEPOSICIONES DURANTE 48 HORAS
I. Problema.
El neonato no ha eliminado materia fecal durante 48 horas.II. Preguntas inmediatas.
A. ¿Se ha producido alguna deposición desde el nacimiento? Si el neonato ha defecado alguna vez después de nacer pero no elimina materia fecal desde hace 48 horas es posible que exista una constipación. Si el neonato nunca ha evacuado materia fecal existe la posibilidad de un ano imperforado o de algún grado de obstrucción intestinal. En el cuadro 1 se consigna el momento posnatal en el cual generalmente se produce la primera deposición. Durante las primeras 48 horas de vida la evacuación de materia fecal se observa en un 94% de los casos.
B. ¿Cuál es la edad gestacional del neonato? La prematurez puede asociarse con una evacuación retardada de materia fecal debido a la inmadurez del colon.
C. ¿La madre recibió algún medicamento que pudiera inducir un fleo paralítico con retardo de la evacuación fecal? El sulfato de magnesio, administrado para retardar un trabajo de parto prematuro, puede inducir un íleo paralítico. El uso de heroína por parte de la madre también puede retardar la evacuación de materia fecal en el recién nacido.
III. Diagnóstico diferencial
A. Constipación.
B. Anormalidades anorrectales, tales como ano imperforado.
C. Obstrucción intestinal.
1. Tapón de meconio. Un tapón de meconio consiste en una obstrucción de la parte inferior del colon y el recto provocada por el meconio. Este trastorno es más frecuente en los recién nacidos de madres diabéticas (como se observa en el síndrome del colon izquierdo pequeño, en el que el tapón meconial se extiende hasta el ángulo esplénico) y en los neonatos prematuros. (Nota: en todos estos pacientes se encuentra indicada una biopsia de recto dado que se asocian con una mayor incidencia de enfermedad de Hirschsprung [10-15%].)
2. El íleo meconial se observa con una obstrucción meconial del íleon terminal. Este trastorno constituye la presentación más común dé la fibrosis quística en el período neonatal.
3. La enfermedad de Hirschsprung es responsable de aproximadamente un 15% de los casos de ausencia de deposiciones en neonatos. La obstrucción funcional es secundaria a la aganglionosis celular en los plexos de Meissner y de Auerbach del colon. El segmento colónico afectado es aperistáltico.
Cuadro 1. Evacuación de la primera deposición
| Neonato | prematuro | Neonato de término | ||
| Porcentaje | Porcentaje acumulativo | Porcentaje | Porcentaje acumulativo | |
|
Sala de partos
0-12 horas 12-24 horas 24-48 horas Más de 48 horas |
13 31,5 35,5 14 6 |
13
44,5 80 94 100 |
27,2
41,8 25 5,8 1 |
27,2
69 94 99,8 100 |
Basado en datos derivados de Sherry SN, Kramer I: J Pediatr 1955; 46:158, y Kramer I, Sherry SN: J Pediatr 1957; 51:373.
puede ser secundaria al fleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, una hernia incarcerada o una intususcepción. Los signos de atresia ileal consisten en distensión abdominal, vómitos biliosos y ausencia de eliminación de meconio.4. La atresia ileal
5. Síndrome de la leche cuajada. En este síndrome la formación de coágulos de leche determina la obstrucción del intestino. Estos neonatos tienen antecedentes de un patrón de deposiciones normal, se alimentan y desarrollan un cuadro de distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones.
6. Adherencias. En el período posoperatorio, por ejemplo después de una intervención por una enterocolitis necrosante, la probabilidad de desarrollar adherencias es del 30%.
7. Hernia incarcerada. Una hernia se obstruye cuando su contenido no puede reducirse y obstruye el intestino. Los signos consisten en irritabilidad, cólicos abdominales, vómitos biliosos y distensión abdominal. El riesgo de incarcera-ción de una hernia inguinal del lactante es del 20 al 30%; el riesgo de obstrucción intestinal secundario a una hernia inguinal es del 9%.
8. Malrotación. La malrotación es la falta de rotación y adherencia del tracto GI. El vólvulo representa una malrotación específica del intestino y una urgencia quirúrgica dado que puede provocar una isquemia intestinal que conduzca al shock y tal vez a la muerte del paciente. La malrotación sin formación de vólvulo puede manifestarse con episodios intermitentes de vómitos y distensión abdominal. El patrón de deposiciones puede ser normal.
D. Otras causas
1. El íleo puede ser secundario a:
a. Sepsis.
b. Enterocolitis necrosante.
c. Hipopotasemia.
d. Neumonía.
e. Uso materno de sulfato de magnesio.
f. Hipotiroidismo.
2. Prematurez
IV. Datos básales
A. Examen físico. En primer lugar hay que documentar la permeabilidad del ano. Es preciso evaluar la presencia de distensión o rigidez abdominales, borborigmos intestinales e indicios de una lesión ocupante. Un examen del recto permitirá establecer si el tono muscular es adecuado y puede revelar la presencia de heces solidificadas en el colon.
B. Hallazgos de laboratorio
.1. Debe obtenerse un hemograma completo con fórmula diferencial y un he-mocultivo para descartar la presencia de sepsis. También debe obtenerse una muestra estéril de orina para urocultivo.
2. La investigación de metabolitos urinarios se encuentra indicada en la madre y el neonato para detectar el uso materno de narcóticos.
3. Debe obtenerse el nivel sérico de magnesio para detectar una posible hiper-magnesemia.
4. La determinación de los niveles séricos de tiroxina (T4) y hormona estimulante del tiroides (TSH) permite identificar el hipotiroidismo.
5. La determinación de los niveles séricos de electrólitos permite descartar una hipopotasemia.
C. Estudios radioló
gicos y otrosDeben obtenerse radiografías simples del abdomen en las posturas supina y erecta para evaluar la presencia de íleo u obstrucción intestinal en todo neonato que no haya evacuado materia fecal en el curso de las 48 horas posteriores al nacimiento. La enfermedad de Hirschsprung o el tapdh meconial se asocian con la distensión del colon y la presencia de numerosos niveles hidroaéreos.1. Radiografía simple de abdomen.
2. Radiografía del colon con enema baritado. Este estudio debe realizarse en todos los casos de evacuación retardada de materia fecal si el paciente es sintomático. Esta radiografía contribuye a definir el proceso patológico y puede ser terapéutica. En la sección siguiente dedicada al Plan de acción se incluyen los hallazgos específicos para cada proceso patológico.
V. Plan de acció
nA. Constipación
En una primera fase puede intentarse la estimulación digital del recto.1.
2.
Pueden utilizarse supositorios de glicerina si la estimulación digital del recto es infructuosa.B. Anormalidades anorrectales: ano imperforado
trico.1. Obtener una interconsulta inmediata con un cirujano pediá
2. Introducir una sonda nasogástrica
para descomprimir.3. Evaluar la presencia de otras anomalías congénitas. El ano imperforado a menudo se asocia con otras anormalidades del tracto genitourinario.
C. Obstrucció
n intestinal1. Tapón meconial
a. Se efectúa un enema de bario para verificar la presencia de un tapón de meconio. En los neonatos con este problema este estudio generalmente revela un colon de tamaño normal con defectos de llenado.
b. Si el tapón de meconio es corroborado por el enema baritado por lo general se administran enemas hidrosolubles repetidos cada 4-6 horas.
c. Enema de acetilcisteína (Mucomyst). Si los enemas hidrosolubles resultan ineficaces es posible recurrir a un enema de una solución diluida de acetilcisteína al 4% en agua para ablandar el meconio y permitir su eliminación.
d. Si el patrón de deposiciones se normaliza no se requieren otros estudios. Sin embargo, algunos clínicos recomiendan que se efectúe una biopsia rectal en estos neonatos debido a que en hasta un 15% de los casos se encuentra presente la enfermedad de Hirschsprung.
e. Si el patrón de deposiciones es anormal es necesario profundizar la investigación (p. ej., biopsia rectal) para descartar la enfermedad de Hirschsprung.
2. íleo meconial
a. El enema baritado puede revelar un microcolon. También pueden detectarse indicios de perforación, vólvulo o atresia.
b. La obstrucción leve puede tratarse con enemas de acetilcisteína (véase antes).
c. La obstrucción completa puede ser aliviada mediante un enema de Gastrogra-fin. Es necesario efectuar una reposición apropiada de líquidos y electrólitos.
d. Puede ser necesario un manejo quirúrgico en aquellos casos en los que el enema es infructuoso.
3. Enfermedad de Hirschsprung
a. El estudio con enema de bario generalmente revela un segmento agan-glionar estenosado que desemboca en un segmento proximal dilatado.
b. La biopsia rectal permite el diagnóstico definitivo y confirma la aganglionosis.
c. Una vez confirmado el diagnóstico generalmente se encuentra indicada la colostomía.
4. Síndrome de la leche cuajada
a. El enema de bario revela un colon estrecho con defectos de llenado.
b. El enema con Gastrografin a menudo alivia la obstrucción.
c. En raros casos debe recurrirse a la cirugía.
5. Adherencias. Generalmente se requiere una intervención quirúrgica para lisar las adherencias si fracasa la descompresión con sonda nasogástrica.
6. La hernia incarcerada representa una urgencia quirúrgica.
7. Malrotación
a. El enema de bario revela un ciego en posición anormal.
b. Es necesaria la corrección quirúrgica.
8. Vólvulo
a. El enema de bario revela una obstrucción en la parte media del colon transverso.
b. Se encuentra indicada una intervención quirúrgica urgente.
D. íleo
1. íleo causado por sepsis
a. Se inicia un tratamiento con antibióticos de amplio espectro después de la evaluación del neonato por una posible sepsis. Se recomienda administrar ampicilina y gentamicina por vía intravenosa. La ampicilina puede ser reemplazada por la vancomicina si se sospecha una infección estafilocócica.
b. Debe introducirse una sonda nasogástrica para descomprimir el tracto GI. El niño no debe recibir alimentación entera!.
2. íleo causado por una enterocolitis necrosante (véase cap. 64).
3. íleo causado por hipopotasemia
a. Tratar las anormalidades metabólicas subyacentes.
b. Colocar una sonda nasogástrica para obtener reposo intestinal.
E. Prematurez. Por lo general se recomienda un tratamiento conservador en neonatos que no vomitan pero presentan una distensión abdominal progresiva, aun cuando se observe un microcolon. El tratamiento consiste en la administración de un enema de contraste con material biperosmolar para permitir la eliminación de materia fecal. (Nota: algunas instituciones aconsejan por el uso de enemas de contraste de baja osmolalidad debido a la menor incidencia de efectos colaterales. Los medios de contraste de baja osmolalidad consisten en metrizamida, iohexol, iopamidol e ioxaglato.)
F. Hipotiroidismo. Si los niveles séricos de T4 y TSH confirman la presencia de un hipotiroidismo se encuentra indicada la terapéutica de reposición tiroidea. Sin embargo, antes de instaurar este tratamiento debe consultarse a un endocrinólogo.