CLASIFICACIÓN Y DIAGNOSTICO DEL ASMA

Dr. ALIZO Herberto - Dr. BORGES Arturo - Dr. CARVALLO GIL Eduardo - Dr. GIL Vicente - Dr. HERRERA Lorenzo - Dr. MEDRANO Gustavo - 

Dr. ORTEGA Francisco - Dr. SANSONE Domingo - Dr. SUAREZ Raul.

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El asma es subdiagnosticada y subtratada a nivel mundial lo cual trae como consecuencia alteraciones que pueden ser irreversibles incapacitando al individuo y comprometiendo su calidad de vida. Cuando hay sibilancias hay que tener como primer diagnóstico "Asma" pero debe ser comprobado y tener en cuenta que no siempre se encuentran sibilantes en el asma.

"No todo lo que silba es asma y el asma no siempre silba"

Diagnóstico clínico

Historia clínica: presencia de tos con o sin expectoración, sibilancias, opresión torácica y disnea. En los niños, evidencias de dificultad respiratoria (tiraje), tos persistente (a predominio nocturno y/o matutino), "gripes" a repetición, "que de vayan al pecho" o que duren mas de 10 días.

Interrogatorio Tabulado:

Cualquier respuesta afirmativa sugiere el posible diagnóstico de asma.

En los pasados 12 meses.

• ¿Ha tenido episodios severos o recurrentes de tos, sibilancias o dificultad respiratoria?
• ¿Ha tenido "gripes" que "se van al pecho" o duran mas de 10 días?
• ¿Ha tenido sibilancias o dificultad respiratoria durante alguna época del año en particular?
• ¿Ha tenido sibilancias o dificultad respiratoria en ciertos lugares o cuando se ha expuesto a ciertos irritantes y/o alérgenos (p.ej. animales, humo, perfumes, etc.)?
• ¿Ha usado algún medicamento que lo ha ayudado a respirar mejor y con qué frecuencia?
• ¿Desaparecen los síntomas cuando es usada esa medicación?

En las últimas 4 semanas.

• ¿Ha tenido tos, sibilancias o dificultad respiratoria?
• ¿Qué hayan ocurrido de noche y lo hayan despertado?
• ¿Qué hayan ocurrido en la mañana temprano?
• ¿Qué haya ocurrido después de correr, con la risa, con el ejercicio moderado o con otra actividad física?

Antecedentes:

• Familiares (abuelos, padres, hermanos) con asma, rinitis o dermatitis atópica.
• Personales: exposición de la madre al tabaco y/o alérgenos durante el embarazo.
• Asfixia perinatal.
• Prematuridad.
• Exposición temprana a alérgenos y/o irritantes.
• Frecuentes infecciones respiratorias altas y/o bajas durante la infancia (rinosinusitis, bronquiolitis).
• Eczema atópico y/o rinitis.
• Historia ocupacional.

Examen físico:

Examen de O.R.L., tórax y piel detallado en busca de:

• Aspecto de la mucosa nasal (pálido).
• Presencia de secreción nasal y características de la misma.
• Hipertrofia de cornetes nasales.
• Secreción retrofaríngea.
• Deformidades del tórax (tórax en tonel), tiraje, aleteo nasal, tiempo respiratorio prolongado, sibilantes, frecuencia respiratoria aumentada.
• Signos sugestivos de atopia de piel y mucosas (piel seca, doble pliegue en párpado inferior, lengua geográfica, eczema atópico, saludo alérgico, surco nasal horizontal, ojeras).

Diagnóstico funcional

• El estudio de la función pulmonar es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. La función pulmonar es para el asmático lo que la determinación de glicemia para el diabético.
• Con la función pulmonar podemos determinar la existencia de un proceso obstructivo bronquial variable, el cual debe mejorar después del uso de brocodilatadores (mas de 12% o 200 ml de VEF 1º segundo). En menores de 4 años se puede medir la obstrucción se puede medir la obstrucción con equipos de medición de resistencia.
• Las medidas del flujo pico diariamente antes del tratamiento para determinar variabilidad, variaciones mayores del 20% establecen el diagnóstico. Si no hay variaciones y persiste la sospecha de asma utilizar pruebas de provocación las cuales serán positivas si hay una caída de VEF 1º segundo de mas de 20%.
• En niños con sospecha de asma las pruebas de provocación con ejercicios son contributorias. El ejercicio (ej. Correr) mantenido por 6 a 10 minutos, unido a la medición de VEF 1º segundo o flujo pico después de 10 minutos es de máxima ayuda para establecer un diagnóstico final. Hay otras pruebas de provocación (p.ej. histamina, metacolina, etc.) que deben ser realizadas por profesionales entrenados para este procedimiento.

Otros estudios:

• Radiología: (Rx de tórax, senos paranasales, etc.), como ayuda diagnóstica y establecer diagnósticos diferenciales.
• Hematología, heces.

De acuerdo al criterio del especialista se podrán realizar:

• Pruebas dérmicas de hipersensibilidad inmediata. Estas constituyen la herramienta mas importante para el diagnóstico del componente alérgico del asma. La prueba RAST es menos sensible y mucho mas costosa. Las pruebas de piel se deben realizar por el método del pinchazo (prick) y deben correlacionarse siempre con el resultado de la exposición al alérgeno involucrado.
• Estudio del frotis nasal: citología, cultivo.
• Ig E y otras Ig (A-G-M), Ig A secretora.
• Electolitos en sudor.
• Alfa-1-antitripsina.
• Estudio de reflujo gastroesofágico.
• Broncofibroscopia.

Clasificación:

La presencia de uno de los hallazgos de severidad es suficiente para calificar al paciente en esa categoría. Un individuo debe ser asignado al grado de mayor severidad en el cual ha ocurrido el hallazgo. Las características anotadas en este cuadro son generales y pueden imbricarse porque el asma es muy variable. Además, una clasificación individual puede cambiar con el tiempo.

** Pacientes con cualquier nivel de severidad puede tener exacerbaciones leves, moderadas o severas. Algunos pacientes con asma intermitente experimentan exacerbaciones severas que ponen en peligro la vida, separadas por largos períodos de función pulmonar normal o sin síntomas.

Diagnostico diferencial

Patología de las vías aéreas altas.

Rinitis y sinusitis.

Obstrucción de las vías aéreas grandes.

• Cuerpos extraños en traquea o bronquios.
• Disfunción de las cuerdas vocales.
• Anillos vasculares y membranas laríngeas.
• Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o broncoestenosis.
• Aumento de volumen de los ganglios linfáticos o tumores.

Obstrucción de las vías aéreas pequeñas.

• Bronquiolitis viral o bronquiolitis obliterante.
• Fibrosis quística.
• Displasia broncopulmonar.
• Cardiopatías.

Otras causas.

• Tos recurrente no causada por asma.
• Aspiración por disfunción deglutoria o reflujo gastroesofágico.