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 Antibioticoterapia para la rinosinusitis aguda infantil

Dr. Manuel A. Rodríguez Lanza

Revisión 07/2005
 

 

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La sinusitis aguda es una de las enfermedades más comunes en la atención primaria, para las cuales se prescriben antibióticos. El aumento de las prescripciones de antibióticos por esta enfermedad ha sido vertiginoso. Dada su alta prevalencia, los costos y la morbilidad asociadas, es importante examinar de manera crítica los datos disponibles, para ayudar con las estrategias de tratamiento informadas.

El uso racional de antimicrobianos en la sinusitis aguda requiere en primer lugar de su correcto diagnóstico. Se ha definido como sinusitis aguda bacteriana la presencia de síntomas y signos respiratorios (rinorrea y tos sin mejoría, durante más de 10 a 14 días) o signos de infección del tracto respiratorio más severos (fiebre > 39ºC, edema/dolor facial). La presencia de opacidad en la radiografía de cavidades perinasales, especialmente en lactantes, no tiene valor diagnóstico ya que la sola existencia de una infección respiratoria alta no complicada puede producir signos radiológicos de opacificación. Del mismo modo la rinorrea purulenta por sí sola, sin otra sintomatología sugerente de sinusitis o rinorrea de larga duración, tampoco permite establecer el diagnóstico. Es la duración de los síntomas y signos, más que su presencia, la que permite discriminar entre un cuadro respiratorio alto y una sinusitis aguda bacteriana. Aunque la sinusitis bacteriana tiene una tasa de resolución espontánea de alrededor del 60% a los 10 días, el tratamiento antibiótico acelera la resolución de los síntomas y eleva hasta el 80% la tasa de curación.

Los estudios de evaluación del tratamiento abreviado en esta patología se han realizado casi del todo en población adulta y específicamente en pacientes con sinusitis maxilar. No han demostrado diferencias en la eficacia clínica de 5 días de antimicrobianos (cefpodoxima, azitromicina), comparado con 8 a 10 días de amoxicilina/ác. clavulánico. Muchos de estos estudios han carecido de estudio etiológico (punción de la cavidad) ni se ha podido evaluar la eficacia bacteriológica. Además la resolución espontánea de cuadros catalogados como sinusitis aguda sin serlo realmente, puede falsear los resultados de eficacia clínica y dificultar la demostración de diferencias entre los dos grupos.

Hay un ensayo que encuentra ausencia de beneficio clínico tanto de la amoxicilina sola como asociada a ácido clavulánico con respecto a placebo para niños con diagnóstico clínico de sinusitis; sin embargo, se utilizó en él una dosis de amoxicilina de 40-45 mg/kg/d para todos los niños independientemente de su edad o antecedentes y se excluyeron aquellos con fiebre mayor de 39 ºC o síntomas severos, por lo que sus resultados probablemente no sean extrapolables a todas las sinusitis, aunque, sin duda, apoya la opción de esperar 3 semanas en lugar de 10-14 días para instaurar tratamiento antibiótico en las sinusitis diagnosticadas en función de la persistencia de los síntomas, lo que permitiría la resolución espontánea de los síntomas en al menos el 80% de los pacientes.

A la luz de estos resultados la Academia Americana de Pediatría y el CDC recomiendan no usar tratamientos abreviados para sinusitis aguda en pediatría ya que no existen datos suficientes que avalen su utilización. La duración recomendada del tratamiento antiinfeccioso para sinusitis aguda es de no más de 7 días luego de ocurrida la recuperación clínica, vale decir, generalmente entre 10 y 14 días. Para la sinusitis crónica la Academia Americana de Otorrinolaringología recomienda 21 días de terapia antimicrobiana.

La revisión Cochrane en 1999 concluyó lo siguiente después de realizar una meta-análisis: "Para la sinusitis maxilar aguda no complicada, confirmada radiográficamente o por aspirado de senos paranasales, la evidencia disponible apoya el uso de penicilina o 500 mg de amoxicilina tres veces al día por 10 días.  Los clínicos deben tener en cuenta los beneficios moderados del tratamiento antibiótico contra el potencial de presentar efectos adversos. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, se ha encontrado que varias cefalosporinas y macrólidos son equivalentes a la amoxicilina. Aunque los datos son limitados, no existe evidencia convincente de que los tratamientos adyuvantes como los descongestionantes nasales tópicos o los corticosteroides nasales mejoren los resultados clínicos."

Conclusiones

  • El reconocimiento de la sinusitis aguda complicada es esencialmente clínico a través del historial y del examen físico.

  • Los exámenes auxiliares están reservados sólo para las complicaciones extra-sinusales.

  • La conducta antibiótica está basada en el uso de la amoxicilina, no teniendo cabida, de modo general a la utilización de drogas más potentes. En esta situación clínica son superfluos otros fármacos.

  • La terapia abreviada presenta la misma respuesta que la pregonada por la literatura de los años 1960s-1980s.

  • La estandarización diagnóstica y terapéutica para el tratamiento de sinusitis infantil,  conduce a una reducción del número de tratamientos antibióticos superfluos. En especial, conseguimos reducir el uso inadecuado de los antimicrobianos más recientemente introducidos en la farmacopea.

PERRET C. Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatría. Rev Chil Infect (2002); 19 (1): 49-53

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