Amenorrea Secundaria
 

 

Revisión: 01/2006

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La amenorrea secundaria (AS) es la ausencia de menstruación cuando existieron reglas previas normales.
Se estudia cuando faltan los ciclos  mas de 3 meses.
Es mucho mas frecuente que la amenorrea primaria.
Tiene una prevalencia aproximada del 4 %.
La primera menstruación suele aparecer a los 15 años (+-2) y la ultima , en occidente , entre los 47-50 años
Las 3 causas mas frecuentes de amenorrea secundaria son : Embarazo , hipotalamica (funcional) e hiperprolactinemia

CLASIFICACION

fisiológica

• embarazo
• lactancia
• menopausia

hipotalamica (*psicógena*)

• estres emocional
• obesidad
• deportistas de elite (marathon)
• anorexia nerviosa (adolescentes)
• enfermedades cronicas (VIH , drogadiccion)

hipofisaria amenorrea-galactorrea por hiperprolactinemia fármacos (fenotiazinas ,cimetidina...)  secundaria a adenomas cromófobos hipofisarios   (Forbes-Albright)   idiopatica (Ahumada del Castillo )  tras parto (Chiari- Frommel) pan hipopituitarismo postparto  Idiopatico  Simmonds infarto  Sheehan acromegalia Cushing. sarcoidosis (hipopituitarismo) Síndrome de la silla turca vacia. Síndrome de Froehlich (hipopituitarismo y obesidad) Laurence-Moon-Biedl (hipopituitarismo y obesidad)

ovárica   ovarios poliquisticos Stein-Leventhal (FSH_LH normales o bajas cociente LH/FSH >2 ) .Descrito en 1935 (ovarios engrosados polimicroquisticos) aparece a los 15-35 años y es una hipertecosis por exceso en la producion de los picos de LH .Es , probablemente, la causa mas frecuente de AS en pacientes con edades comprendidas entre los 15 y los 35 años. (ovarios poliquisticos, obesidad, hirsutismo ,ciclos anovulatorios , esterilidad),fundamental la ecografía transvaginal  y la laparoscopia con biopsia ovarica.La enfermedad es un espectro continuo desde formas mínimas ,hasta llegar a la forma completa..Debe diferenciarse de otras causas de hirsutismo y amenorrea (hiperplasia suprarrenal, Cushing  o tumores ovaricos)   Fallo ovarico prematuro (FSH-LH elevadas, beta-estradiol <50 pgr/ml)   Menopausia precoz verdadera (MPV) (antes de los 35 años),generalmente idiopatica y a veces con un sindrome climaterico completo.Por definicion aparece entre los 35 y 40 años. Los  ovarios contienen solo folículos atrésicos y estroma ovarico. Algunos autores no la distinguen del SIO (sindrome de insensibilidad ovarica) en el cual si hay algunos folículos ,algunos creen que es una paso previo a MPV.La diferenciacion de las 2 entidades, cuando ello es necesario ,se hace por biopsia ovarica. en raras ocasiones tumores ovaricos como el arrenoblastoma o el tumor de celulas hiliares

endocrina
 

• suprarrenal
  • Cushing
  • Addison
  • sindrome adrenogenital
  • tiroides (hipo e hiper)
     

Local
 

• sindrome de Asherman (adherencias endometriales) secundarias a legrados recientes ,abortos , o endometritis.

Sistemica

• alcoholismo
• neoplasias
• drogaadiccion
• malnutricion
• infecciones graves

yatrogenica
 

• farmacos
  • analogos de la Gn-RH
  • danazol
  • corticoides
  • fenotiazinas (antisicoticos)
  • quimioterapia
  • posterior a toma de anticonceptivos (post-pill)
• radioterapia

idiopatica

SINTOMAS

En la amenorrea secundaria,los sintomas son escasos , y se relacionan con las posibles causas expuestas arriba

• amenorrea, precedida por  oligomenorrea
• galactorrea.
• cambios en el peso 
  • aumento de peso en enfermas con ovarios poliquisticos
  • Cushing
• astenia  en hipopituitarismo, Addison, enfermedades sistémicas (uremia)
• hirsutismo ,obesidad en pacientes con ovarios poliquisticos.Valorara tambien Cushing

CLINICA

• La perdida de peso 
  • muy llamativa anorexia nerviosa, enfermedad sistemica
  • la palidez  sugiere hipopituitarismo ,uremia, enf sistemicas
  • hiperpigmentacion :enfermedad de Addison.
• El aumento de peso
  • ovarios poliquisticos
  • acromegalia.
  • con facies de luna llena ,hirsutismo , acne y estrias  sindrome de Cushing.
  • la galactorrea :prolactinoma , hipotiroidismo.
• hirsutismo moderado.
  • poliquistosis ovarica
  • patologia suprarrenal 
• cefaleas , alteraciones visuales, galactorrea , mastalgia
  • prolactinomas
• historia siquiátrica , problemas de conducta
  • amenorrea por estres importante
  • anorexia nerviosa
  • VIH
  • drogadicción....

EVALUACION PRIMER NIVEL-
Descartadas enfermedades severas , se puede esperar algún tiempo , pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontánea.
Es por ello ,en cierto aspecto una situación medica *no urgente*.

• test de embarazo
• exploración general , buscando hirsutismo , galactorrea , virilización (ovarios poliquisticos) , estrias (hipercortisolismo) , acne ,bocio etc...
• Exploración ginecológica cuidadosa , 
• Hemograma completo y recuento de plaquetas.bioquimica basica
• FSH, LH , prolactina progesterona y testosterona sericas
• 17-esteroides , 17-cetosteroides  urinarios.
• T4 ,T3 ,TSH
• placa de tórax y cráneo (silla turca, hemianopsia bitemporal).
• campimetria (compresiones del quiasma optico,),hemianopsia bitemporal.
• Ecografía ginecológica (quistes , tumores , ovarios atróficos)
• Ecografía abdominal general ,suprarrenales.

EVALUACION POSTERIOR

• Si la radiografia de craneo es patologica TAC y RM 
• GH (estudio hipofisario)
• ACTH  sericoy cortisol en orina de 24 horas
• Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma 
• FSH y LH  altas indican insuficiencia ovarica primaria o menopausia.
• FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad  y anorexia 
• LH plasmatica con frecuencia es elevada en el ovario poliquistico.
• respuesta a los progestagenos .La aparicion de una hemorragia despues de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por dia durante 4 dias), indica estimulacion endometrial previa por estrogenos .Si no hay hemorragia existe o bien deficit estrogenico o respuesta endometrial deficiente.(ver esquema)
• evaluacion siquiatrica
   

 Bibliografia:

1. Juan Balasch Cortina .Casos Clinicos.Editorial Salvat
2. Kenneth Niswander .Obstetric and Gynecologyc disoders
3. P.de la Fuente Perez .Medicine 7ª serie 128 -1999
4. Harrison, edicion USA-1998
5. Botella Llusia -Tratado de Ginecologia -tomo III