INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN

Dr. Manuel Rodríguez Lanza

Revisión: 28/02/2006

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DEFINICIÓN

El acetaminofén o paracetamol (N-acetilpara-aminofenol) es un analgésico antitérmico sin propiedades antiinflamatorias. Es uno de los medicamentos más empleados para los niños lo que en parte explica el lugar preponderante que ocupa como causa de intoxicaciones en la edad pediátrica.

FISIOPATOLOGIA

Este analgésico derivado de la fenacetina, se absorbe muy bien por vía oral y se logran concentraciones máximas a los 30–60 minutos; se une poco a las proteínas plasmáticas. Es metabolizado a nivel hepático por el citocromo p-450 a metabolitos inactivos. Se produce un 3–5% de un metabolito menor muy activo que es la N – acetil- para-benzoquinoneimina (NAPQI), responsable de la lesión hepática y renal. Menos de 5% se excreta en la orina sin cambios.

Normalmente la NAPQI es rápidamente eliminada por el glutatión en el hígado. Sin embargo, en sobredosis, la producción del metabolito tóxico excede la capacidad del glutatión y el metabolito reacciona directamente con macromoléculas hepáticas, lo que produce daño hepático. La sobredosis durante el embarazo ha sido asociada con muerte fetal y aborto espontáneo.

DOSIS TÓXICA

• Adultos 6 –7 g.

• Dosis letal 13-25 g.

• Niños: En ingestiones agudas, 150 – 200 mg/kg.

El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa si el paciente es alcohólico crónico o si toma otros medicamentos que incrementen la actividad del sistema de citocromo- oxidasas, como lanticonvulsivantes e isoniazida. En la desnutrición se disminuye el glutation corporal, por lo cual ante la sobredosis de acetaminofén no es posible eliminar el NAPQI, metabolito sumamente tóxico.

ETIOPATOGENIA
Cuando el acetaminofén se administra a dosis terapéuticas (10 mg/kg/dosis) por lo general es bien tolerado, seguro y no origina acumulación. Después de su biotransformación en el hígado, 94% de la dosis administrada se conjuga formando metabolitos inertes, 2.2% se elimina sin cambios y el restante 3.8% se hidroxila formando un metabolito activo, la n-acetilimidoquinona, responsable del potencial efecto tóxico. En condiciones habituales, con el empleo de dosis terapéuticas, este metabolito en presencia del glutation hepático se conjuga a su vez en ácido mercaptúrico que es inerte y fácilmente eliminable por la orina.
El acetaminofén puede producir toxicidad en niños cuando se administra en dosis superiores a 50 mg/kg en forma repetida o dosis terapéuticas en niños con enfermedad hepática. En estas condiciones, la producción de la n-acetilimidoquinona se incrementa lo cual causa depleción progresiva del glutation; de esta manera el metabolito penetra al hepatocito donde se une en forma covalente con las macromoléculas ocasionando necrosis celular. Probablemente por este mismo mecanismo puede producir también lesión renal y miocárdica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La ingestión de dosis tóxicas de acetaminofén sólo ocasiona manifestaciones clínicas de grado leve a moderado en las primeras 24 horas de la administración y se caracterizan por la presencia de náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y malestar general. Estos síntomas y signos habitualmente desaparecen en las siguientes 24 horas, aunque si se obtienen exámenes de laboratorio se puede demostrar en este periodo la elevación de la concentración de bilirrubinas y transaminasas en el suero. De esta manera, hacia el tercero o cuarto día de la ingestión pueden hacerse evidentes las manifestaciones de la lesión hepática: náuseas, vómitos, malestar general, ictericia, dolor en el área hepática, hepatomegalia y en casos graves pueden presentarse los síntomas y signos de una necrosis hepática fulminante con encefalopatía hepática; en estos casos se observa ictericia de intensificación progresiva, hipoglucemia, oliguria y estupor que evoluciona al estado de coma. La lesión renal y miocárdica se manifiesta por datos de insuficiencia renal aguda y miocarditis. En estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Los exámenes en sangre muestran elevación de la concentración de bilirrubinas y transaminasas (alaninoaminotransferasas) y prolongación del tiempo de protrombina. Otros hallazgos pueden incluir hipoglucemia, acidosis metabólica, elevación de urea y creatinina en sangre e hiperamonemia.

TRATAMIENTO
 

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

1. Definir con mayor precisión el tiempo de la administración y la cantidad ingerida.

2. En los casos de la ingestión intencional de una sobredosis deberá determinarse si es posible si además se ingirieron otros medicamentos que pueden potenciar el efecto tóxico del acetaminofén; éstos incluyen los inductores del sistema microsomal hepático como el fenobarbital y el etanol (empleado en jarabes de uso pediátrico) o bien fármacos con propiedades hepatotóxicas per se como el ácido valproico y la eritromicina.

3. La atención prehospitalaria incluye la inducción del vómito si el paciente está conciente, o el lavado gastrico que realizarse preferentemente dentro de los siguientes 90 minutos después de la ingestión

4. Administrar carbón activado; una vez administrado éste se debe controlar el vómito.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Si es posible, es conveniente determinar los niveles plasmáticos de acetaminofén. Un nivel plasmático superior a 200 g/ml (1300 mol/l) al menos 4 horas después indica una alta posibilidad del desarrollo de daño hepático y obliga a iniciar de inmediato el tratamiento; a las 12 horas de la ingestión se consideran niveles potencialmente tóxicos los superiores a 50 g/ml.

Disminución de la absorción

Administración de carbón activado, sólo si la ingestión del acetaminofén ocurrió tres a cuatro horas antes o si se trata de una presentación de liberación retardada. Lavado gástrico en caso de no haberse administrado en forma inmediata el carbón activado.

MANEJO ESPECÍFICO

Aplicación de N-acetilcisteína (Fluimucil®, Mucomystâ®, Tylex® ), que aporta la cisteína como precursor del glutation, con una dosis de carga de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 8–10 horas para lograr el máximo beneficio de protección hepática, aunque se puede administrar después de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente evoluciona hacia un incremento en el riesgo de toxicidad hepática determinado por el monitoreo de los niveles de acetaminofén.

La dosis de mantenimiento de N-acetilcisteina es de 70 mg/kg cada cuatro horas por 17 dosis, lo que implica una duración de 72 horas.

La N-acetilcisteína se presenta en ampollas o sobres para su administración por vía inhalatoria. Para su administración por vía oral debe diluirse en agua o líquidos endulzados para enmascarar su mal sabor. Si no es tolerado adecuadamente puede administrarse a través de una sonda gástrica o duodenal.

Un buen parámetro para continuar o no la Nacetilcisteína son los valores de transaminasas y tiempo de protrombina normales. Si las pruebas de función hepática no tienen un valor normal se continúa el antídoto. El vómito puede interferir con la administración oral de la N-acetilcisteína, por lo que se puede hacer necesaria la administración de antiemético y el uso de sonda nasogástrica para la administración de dicha droga.

MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIÓN

La hemodiálisis se debe utilizar en caso de insuficiencia renal, pero no substituye el antídoto. En cuanto a la hemoperfusión no ha sido bien definido su uso, pero no sustituye el uso de N-acetilcisteína, y si la terapia con el antídoto disminuye los niveles séricos, no es necesario realizarla.

MANEJO SINTOMÁTICO

Manejar el vómito con metoclopramida, para facilitar la administración oral del antídoto.

Si se ha instaurado ya la encefalopatía se  debe administrar manitol y restringir la utilización de líquidos

Administración de vitamina K si el tiempo de protrombina se ha prolongado

CRITERIOS DE REFERENCIA

El paciente se mantendrá con control estricto de la función hepática y renal. Se vigila y corrige el estado ácido básico de ser necesario. De acuerdo a las condiciones del paciente se puede requerir el manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

PRONÓSTICO

Si se ha instaurado la falla hepática aguda acompañada de encefalopatía y acidosis el pronóstico es desfavorable.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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