El estreñimiento es un síntoma muy común y que requiere un enfoque racional por parte del médico, dado el importante impacto económico que supone.

Aunque en ocasiones se presenta de forma aguda, suele tratarse de pacientes con estreñimiento crónico y su distinción es importante para orientar la naturaleza orgánica o funcional del síntoma.

Definición

Su definición es difícil por tener un carácter subjetivo y por la gran variabilidad intraindividual e interindividual. Así, la defecación viene definida por la frecuencia defecatoria, el peso fecal, la consistencia fecal, el esfuerzo defecatorio y la satisfacción post-evacuación.

Simplificando la definición podemos decir:

Criterios

Puede responder a numerosas causas y mecanismos patogénicos y fisiopatológicos y adoptar formas clínicas diferentes por su presentación e intensidad. Un comité internacional estableció unos criterios de consenso para la definición de los trastornos gastrointestinales funcionales, entre ellos el estreñimiento crónico funcional, revisados recientemente (Criterios de Roma II); su objetivo ha sido aunar conocimientos fisiopatológicos y criterios diagnósticos para así poder diseñar ensayos terapéuticos adecuados.

Tipos

Primario o idiopático (que incluye el estreñimiento de tránsito lento o “inercia colónica”, la disfunción del suelo pélvico y los trastornos mixtos)

Secundario (de origen estructural o funcional por trastornos metabólicos, neurológicos o por fármacos).

Manifestaciones Clínicas

El estreñimiento crónico idiopático es la forma más frecuente de estreñimiento de larga evolución. Tiene una gran variedad de manifestaciones clínicas, entre las que destacan:

• estreñimiento de origen dietético,

• síndrome del intestino irritable con predominio del estreñimiento,

• estreñimiento de las mujeres jóvenes,

• megarrecto idiopático y estreñimiento del anciano.

La evaluación clínica del estreñimiento se va a realizar inicialmente en Atención Primaria y, en los casos de sospecha de trastornos estructurales o clínicamente complicados, en Atención Especializada.

Diagnóstico

El proceso diagnóstico combina la valoración clínica del paciente con la respuesta a la aplicación de algunas medidas terapéuticas. Es necesario una adecuada historia clínica inicial y una exploración física que incluya una exploración neurológica y la práctica de una exploración del área perineal y rectal, realizando una maniobra de evacuación y retención simuladas. El examen digital permite valorar el tono de reposo del segmento esfinteriano y su incremento por el esfuerzo simulado. El músculo puborrectal se debe palpar y comprimir en la cara posterior del conducto anal.

Finalmente, el paciente debe intentar realizar la maniobra de expulsión del dedo del explorador.

Se debe de realizar una analítica general para descartar diabetes mellitus, hipercalcemia e hipotiroidismo, así como una exploración estructural del colon mediante la realización de rectosigmoidoscopia más enema opaco o colonoscopia en mayores de 40 años y en aquellos con anemia o positividad de la prueba de sangre oculta en heces o con antecedentes familiares de neoplasia o poliposis de colon.

Tratamiento

Se iniciará un tratamiento con medidas sencillas (corrección de los factores de descompensación del hábito intestinal, incremento del contenido en fibra de la dieta, ingesta de líquidos, empleo de laxantes suaves, evitar fármacos que provoquen estreñimiento), que permitirá corregir el problema en un gran número de enfermos.

Los enfermos que no responden a las medidas anteriores (ello indica la existencia de estreñimiento crónico idiopático grave), requieren una valoración más compleja mediante la práctica de pruebas funcionales tales como el estudio del tiempo de tránsito colónico con marcadores radioopacos, la manometría anorrectal, la prueba de expulsión de balón intrarrectal y la defecografía, a los que se ha añadido en los últimos años la resonancia magnética. Estas pruebas nos van a permitir caracterizar con exactitud el trastorno funcional subyacente para así aplicar las medidas terapéuticas más adecuadas.

El estudio del tiempo de tránsito colónico, total y segmentario, con marcadores radioopacos es una técnica sencilla y no invasiva; suele ser la primera a realizar en los pacientes con estreñimiento grave. La manometría anorrectal proporciona información útil sobre la actividad motora del segmento anorrectal, tanto en reposo como ante situaciones fisiológicas diferentes. La prueba de expulsión del balón intrarrectal cuantifica la capacidad de un paciente para  evacuar un balón lleno de agua. La defecografía es una técnica que proporciona información tanto morfológica como funcional sobre el vaciamiento rectal, valorando el grado de apertura del ángulo anorrectal así como el descenso del suelo pélvico durante la defecación; permite detectar alteraciones como rectocele, invaginación, enterocele, prolapso rectal y disfunción del suelo pélvico.

Se han descrito dos formas fisiopatológicas de estreñimiento tras la aplicación de estas pruebas funcionales que van a tener un enfoque terapéutico distinto. El estreñimiento de tránsito lento se caracteriza por presentar un movimiento más lento del normal del contenido fecal a través del colon y puede afectar a todo el colon o sólo al colon distal, pudiéndose diferenciar mediante manometría colónica (técnica muy laboriosa y poco utilizada en la actualidad). Por otra parte, en la disfunción del suelo pélvico (también llamada “defecación obstructiva”, “disquecia”, “anismo” o “disinergia del suelo pélvico”), existe un trastorno en la evacuación rectal, bien por una relajación incompleta o una contracción paradójica del suelo pélvico y del esfínter anal externo o bien por hipotonicidad muscular (con o sin megarrecto) y excesivo descenso del suelo pélvico.

El tratamiento médico del estreñimiento crónico debe ser individualizado y se basará en medidas higiénico-dietéticas, uso de laxantes y terapias conductuales. Inicialmente se incrementará la ingesta de fibra dietética (vegetales y frutas, salvado de trigo) y la ingesta de líquidos, así como la actividad física. Posteriormente se introducirán laxantes suaves del tipo agentes formadores de masa o mucílagos (plantago ovata, metilcelulosa, etc). Si no existe una respuesta considerable tras varias semanas de tratamiento, se podrán añadir agentes estimulantes (polifenólicos como bisacodilo y fenolftaleína o antraquinonas como sen y cáscara sagrada) u otros más caros como los laxantes osmóticos (tanto derivados de azúcares como lactulosa, laxantes salinos o polietilenglicol). Otros laxantes que se pueden utilizar son los lubrificantes (aceite de parafina) y los laxantes emolientes (sales de docusato sódico). No parece que existan diferencias importantes en cuanto a la eficacia de los distintos tipos de laxantes. Además, a pesar de la gran variedad de laxantes disponibles, sólo existen dos metaanálisis publicados (por Tramonte y  por Jones) donde se valoran la eficacia de los tratamientos con laxantes en los diferentes estudios publicados; estos autores concluyen, por una parte, que tanto la fibra como los laxantes mejoraban sólo discretamente la frecuencia defecatoria en adultos con estreñimiento crónico idiopático, sin existir evidencias para establecer si la fibra era superior a los laxantes o si un grupo de laxantes era superior a otro; por otra parte, que no se puede concluir que exista evidencia de que los laxantes, en global, son superiores al placebo en el tratamiento del estreñimiento crónico. Otros fármacos que se han ensayado son procinéticos (cisaprida, prucalopride y tegaserod), misoprostol, colchicina y naloxona.

Las terapias conductuales se utilizan en niños con impactación fecal y en adultos con estreñimiento neurógeno o afectos de demencia, mediante enemas salinos o de agua con aceite mineral, continuando con laxantes orales y enemas de limpieza si no defeca cada dos días. En el tratamiento de los estreñimientos distales se utilizan las técnicas de biofeedback con uso de la manometría anorrectal (tratamiento de elección del anismo), con muy buenos resultados en adultos.

La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección de la enfermedad de Hirschsprung y en algunos casos de rectocele. En los pacientes con estreñimiento crónico idiopático grave con inercia colónica y que no responden a las medidas anteriores pueden ser candidatos a colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, aunque no olvidaremos su elevado riesgo de complicaciones.

Bouras EP, Camilleri M, Burton DD et al. Selective stimulation of colonic transit by the benzofuran 5HT4 agonist, prucalopride, in healthy humans. Gut 1999; 44: 682-686.